Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığından:
SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK
UYGULAMA TEBLİĞİ
(1) Tebliğin amacı (bundan sonra SUT olarak
ifade edilecektir); sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (bundan
sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve kapsam maddesinde
tanımlanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin,
Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi
giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık
Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedellerin
bildirilmesidir.
1.2.
Kapsam
(1) İkamet yeri Türkiye olan kişilerden;
a) Hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından
çalıştırılanlar,
b) Köy ve mahalle muhtarları ile hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi
adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan;
1- Ticarî kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle
gerçek veya basit usulde gelir vergisi mükellefi olanlar,
2- Gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr
siciline kayıtlı olanlar,
3- Anonim şirketlerin yönetim kurulu üyesi olan
ortakları, sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite
ortakları, diğer şirket ve donatma iştiraklerinin ise tüm ortakları,
4- Tarımsal faaliyette
bulunanlar,
c) 5510 sayılı Kanunun geçici 12 nci
maddesinin dokuzuncu fıkrası kapsamına girenler ile aynı Kanunun 105 inci
maddesindeki istisna gereğince sağlık hizmetleri ilgili kamu idarelerince
karşılanmaya devam olunacaklar hariç olmak üzere;
1- 5018
sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanuna ekli;
· (I) sayılı cetvelde sayılmış olan genel bütçe
kapsamındaki kamu idarelerinde,
· (II) sayılı cetvelde sayılmış olan özel bütçeli
idarelerde,
· (III) sayılı cetvelde sayılmış olan düzenleyici ve
denetleyici kurumlarda,
· (IV) sayılı cetvelde sayılmış olan sosyal güvenlik
kurumlarında,
2-
Belediyeler ve il özel idareleri ile bunların bağlı kuruluşlarında, mahalli
idare birliklerinde (köylere hizmet götürme birlikleri hariç),
3- 233
sayılı Kanun Hükmünde Kararname kapsamına giren kamu iktisadi
teşebbüslerinde,
4- Özelleştirme
programına alınmış olanlar dahil sermayesinin en az % 50’si kamuya ait olan
kurum, kuruluş, ortaklık veya şirketlerde,
5- Kamu
kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarında,
6- Yukarıda
belirtilenler kapsamına girmemekle birlikte özel kanunlarla veya özel
kanunların verdiği yetkiye dayanılarak kurulmuş olan diğer kamu kurum ve
kuruluşlarında; 5510 sayılı Kanunun geçici 4 üncü maddesi gereğince 5434
sayılı Kanun hükümlerine göre kesenek ve karşılık ödenmesi gerekenler,
ayrıca 5434 sayılı Kanunun mülga 12 nci maddesinin (II) işaretli fıkrasının
son paragrafı, mülga geçici 192 nci, mülga geçici 218 inci ve mülga ek 76
ncı maddesi kapsamında kesenek ve karşılık ödenenler ile sermayesinde kamu
payı kalmayan veya % 50’nin altına düşmüş olan ortaklık ya da kuruluşlarda
ilgili kanunları gereğince 5434 sayılı Kanunla ilişkilendirilmeye devam
olunan ve bu sebeple 5510 sayılı Kanunun geçici 4 üncü maddesi kapsamında
kesenek ve karşılık alınmak suretiyle istihdam edilenler,
ç) İsteğe bağlı sigortalı olan
kişiler,
d) SUT’un 1.2(1) numaralı fıkrasının (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde sayılmayanlardan;
1-
Sığınmacı
veya vatansız olarak kabul edilen kişiler,
2-
24/2/1968
tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani
Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre
şeref aylığı alan kişiler,
3- 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet
Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan
kişiler,
4- 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve
Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
5- 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler
ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve
rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,
6- Harp malûllüğü aylığı alan kişiler ile 12/4/1991
tarihli ve 3713 Sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan
kişiler,
7- 24/6/2008 tarihli ve 5774 sayılı Başarılı
Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi Hakkında
Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
e) Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış
yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında
sigortalı olmayan kişiler,
f) 25/8/1999 tarihli ve 4447 sayılı Kanun gereğince işsizlik ödeneği
ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan
kişiler,
g) 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu
veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre
gelir veya aylık alan kişiler,
ğ) 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c)
bendinin (1), (3) ve (9) numaralı alt bendinde belirtilen kişiler hariç
olmak üzere yukarıda sayılanların dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık
sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar,
ile
SUT’un 1.2.(1)d)1
alt bendinde sayılan kişiler hariç olmak üzere diğer kişilerin bakmakla
yükümlü olduğu kişiler, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü
olduğu kişi olarak tescil işlemleri yapılarak Kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılır.
(2)
Tedavi yardımları yeşil kart verilerek sağlanan kişilerin kayıtları Kurum
tarafından devralınıncaya kadar sağlık yardımları yürürlükten kaldırılan
kanunlardaki hak ve yükümlülükler çerçevesinde ilgili kamu idarelerince
sağlanmaya devam edilecektir.
(1) SUT; 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu
Kanunu, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve
28/8/2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık
Sigortası İşlemleri Yönetmeliği hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.
2. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI
(1) 5510 sayılı Kanun gereği sağlık
hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır.
(1) Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri,
sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması
merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile Sağlık Bakanlığı
tarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen aile hekimleri, 112 acil
sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, belediyelere ait
poliklinikler.
(1) İş yeri hekimleri, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan
Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan özel
poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları
Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren
özel sağlık kuruluşları.
2.1.3.
Serbest Eczaneler
(1) 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında
Kanun kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık
kuruluşu olan eczaneleri.
(1) Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet
hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri,
entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı
merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi
olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait
tıp merkezleri ve dal merkezleri, İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi
Müdürlüğü Hastanesi.
(1) “Özel Hastaneler Yönetmeliği” ne göre
ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan tıp
merkezleri ile “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik” in geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp
merkezleri ve dal merkezleri.
2.2.3. Üçüncü Basamak Resmi Sağlık
Kurumu
(1) Sağlık
Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ve özel dal eğitim ve
araştırma hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, üniversite
hastaneleri ile bu hastanelere bağlı sağlık uygulama ve
araştırma merkezleri, enstitüler ve semt poliklinikleri, üniversitelerin
diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi
hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri, Bezm-i Âlem Valide Sultan
Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi.
2.3. Sağlık Hizmet Sunumu Bakımından
Basamaklandırılamayan Sağlık Kurumları/ Kuruluşları
1- Diyaliz merkezleri
ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri,
2- Refik Saydam
Hıfzıssıhha Laboratuarları,
3- Tanı, tetkik ve
görüntüleme merkezleri ile laboratuarlar.
1- Optisyenlik
müesseseleri,
2-
Tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri,
3- Kaplıcalar.
(1) Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonunca, Sağlık Bakanlığınca basamaklandırılan sağlık
hizmeti sunucularının ayaktan tedavide fiyatlandırmaya esas olmak
üzere sınıflandırılması SUT eki “Sağlık
Kurum ve Kuruluşlarının Ayaktan Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi"
nde (EK-10/A) yer almaktadır.
(1) Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişiler, SUT’ta belirtilen özel hükümler
saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi
hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek
suretiyle müracaat edebilirler.
(2) Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, SUT’un 4.2(5) fıkrasında belirtilen
istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi
olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedelleri
Kurumca karşılanmaz.
(3) Kurum
ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek
zorundadır.
(1) Sağlık
kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin
müracaatı aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra)
nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya verilmiş ise
Kurum sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti yapacaktır. Kimlik
tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık
hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren
sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır.
(2) 2828
sayılı Kanunla sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananlardan çocuk,
özürlü, kadın ve yaşlıların sağlık kurum ve kuruluşlarına birinci fıkrada
belirtilen belgeleri ibraz edememeleri halinde Sosyal Hizmetler ve Çocuk
Esirgeme Kurumu kapsamında bulunduklarını gösterir belgeye göre gerekli
işlemler yürütülerek sonrasında söz konusu belgelerin ibrazı anılan
Kurumdan istenecektir.
(3) Kapsamdaki
kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan
haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri
işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte
müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer
hakkında 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri
doğrultusunda suç duyurusunda bulunulur.
(1)
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından
yararlanma hakkının olup olmadığının tespiti için, Kurum bilgi işlem
sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi) üzerinden T.C.
kimlik numarası ile hasta takip numarası/ provizyon alacaklardır.
(2) Sağlık
hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi
üzerinden yapılan sorgulama sonucunda,
a) Kurum
bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/ provizyon verilmesi
halinde sağlık hizmeti verilebilecektir.
b) Kurum bilgi
işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/ provizyon verilmemesi
halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, 5510 sayılı
Kanunun 67 nci maddesinin birinci fıkrasında sayılan aşağıda belirtilen
istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir.
1- Acil hal (*),
2- İş kazası ile meslek hastalığı hali,
3- Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık,
4- Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti,
5- Analık hali (**),
6- Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,
7- 18 yaş altı çocuklar,
8- Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (***).
(3) Müracaat yukarıda sayılan istisnai nedenlerle
yapılmış ise; bu kişiler için sağlık hizmeti sunucularınca SUT eki “Genel
Sağlık Sigortası Talep Formu” (EK-4/B) tanzim edilecektir. Bilgileri ve
genel sağlık sigortası talep beyanları alınan kişiler için Kurum bilgi
işlem sistemi üzerinde ilgili istisnai durum seçilip hasta takip numarası/
provizyon numarası alınarak sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili
sağlık hizmeti sunulabilecektir. Sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenen
formlar en geç, kişilerin başvurusunu takip eden 2 (iki) iş günü içerisinde
Kurumun ilgili il müdürlüğü veya merkez müdürlüğüne gönderilecektir.
(4) Genel sağlık
sigortalısı veya bakmakla yükümlü olmayan kişilere sunulan sağlık
hizmetleri bedelleri Kurumca ödenmez.
(5) Kişilerin müstehaklığının belirlenmesi
konusunda, Kurum bilgi işlem sitemine eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat
düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda gerekli
araştırma sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır.
(*) Acil hal; Ani gelişen hastalık,
kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden
ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi
müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın
ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.
Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul
edilir.
(**)
Analık hali; Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan
sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süre
5510 sayılı Kanun bakımından analık hali olarak kabul edilir.
(***)
Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi; Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve
Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik
kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili
sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” ile
belgelendirilen kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler olarak
kabul edilir. Bu kişiler için düzenlenen faturaya Özürlü Sağlık Kurulu
Raporu eklenecektir.
3.1.3.A- Yurtdışı sigortalı
müracaatları
(1)
Yabancı
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, Sosyal Güvenlik
İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine
Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne
istinaden (Kurum bilgi işlem sisteminde müstahaklık sorgulamasının
yapılması sağlanıncaya kadar) sağlanacaktır.
3.1.3.B- MEDULA sisteminden
kaynaklanan nedenlerle provizyon alınamaması
(1) Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü
yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla MEDULA
sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı
süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu
yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden
kişilerin sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır. Daha sonra yapılan
sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde,
tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/ kuruluşuna ödenerek
gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür.
3.1.3.C- Türk Silahlı
Kuvvetleri’ ne bağlı sağlık kurumlarının provizyon işlemleri
(1) TSK’ya
bağlı sağlık kurumlarınca, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından
yararlanma haklarının olup olmadığı, T.C. kimlik numarası ile Kurum bilgi
işlem sistemi (devredilen SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur bilgi işlem sistemi)
üzerinden tespit edilecektir.
(1) Katılım
payı, sağlık hizmetlerinden
yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu
kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder.
(2) Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri aşağıda
belirtilmiştir.
a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi
katılım payı,
b) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar,
c) Vücut dışı protez ve ortezler,
d) Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.
(3) Katılım paylarının
tahsil şekli ilgili maddelerde açıklanmıştır. Ancak, Kurumdan aldıkları
gelir ve aylık tutarı 100 (yüz) TL altında olan kişiler ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin;
a) SUT’un 3.2.1 ve 3.2.2 numaralı maddelerinde
tanımlanan katılım payları, Kurumla sözleşmeli eczanelerce,
b) SUT’un 3.2.3(1)a bendinde tanımlanan katılım payı Kurumla
sözleşmeli optisyenlik müessesesi tarafından,
kişilerden tahsil
edilir.
3.2.1.
Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi
Muayenesi Katılım Payı
(1) Sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve
diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları aşağıda
belirtilmiştir.
Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile
hekimliği muayenelerinde……….………......2 TL
İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık
kurumlarında………………………………........8 TL
Özel sağlık kurumlarında………………………………………………………………..15
TL
(2) Birinci
basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerine ilişkin 2 TL
tutarındaki katılım payı, kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için
reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilir. Muayene
sonrasında kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile ilaç temini için
eczanelere müracaat etmemesi durumunda katılım payı uygulanmaz.
(3) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti
sunucularında yapılan muayeneler için 8 (sekiz) TL öngörülen katılım payının;
a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla
yükümlü oldukları kişiler için 5 (beş) TL tutarındaki kısmı gelir ve
aylıklarından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin ilaç
temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil
edilir.
b) Diğer kişiler için ise 8 (sekiz) TL katılım payı
tutarı eczanelerden tahsil edilir.
(4) Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan
muayeneler için 15 (onbeş) TL öngörülen katılım payının;
a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla
yükümlü oldukları kişiler için 12 (oniki) TL tutarındaki kısmı gelir ve
aylıklarından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin ilaç
temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil
edilir.
b) Diğer kişiler için ise 12 (oniki) TL katılım payı
tutarı sağlık hizmeti sunucusu tarafından, 3 (üç) TL lik tutar ise
kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat
aşamasında eczaneden tahsil edilir.
(5) Sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayene sonrasında
kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile ilaç temini için eczanelere müracaat
etmemesi durumunda, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları ile
özel sağlık kurumlarındaki muayenelerde 3 (üç) TL indirim yapılır. Bu
durumda bu maddenin üçüncü fıkrasının (b) bendinde belirtilen kişilerin
resmi sağlık hizmeti sunucularındaki muayenelerine ilişkin uygulanan 5
(beş) TL tutarındaki katılım payı, reçete ile ilk eczaneye müracaatında
tahsil edilecektir.
(6) SUT’un 3.1.3.A, 3.1.3.B ve 3.1.3.C
numaralı maddelerinde belirtilen durumlarda muayene katılım payı tahsil
edilmesi gerekenler için;
a) Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile
hekimliği muayenelerine ilişkin katılım payı, kişilerin muayeneye ilişkin
ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden,
b) İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarındaki
muayenelerine ilişkin katılım payı ise sağlık kurumunca (muayene sonrası
reçete düzenlenmemiş ise 3 TL lik indirim uygulanarak) kişilerden,
tahsil
edilir.
(7) Sağlık
Bakanlığı izni ile yurt dışından temin edilen ilacın/ ilaçların ülkemizde
ruhsat alarak satış izni alması ve bu ilaçların SUT’un 6.3 numaralı
maddesinde yer alan düzenlemelere uyulmak koşuluyla sözleşmeli eczanelerden
fatura karşılığı kişilerce temin edilmesi durumunda; ayaktan tedavide hekim
ve diş hekimi muayene katılım payının 3 (üç) TL tutarındaki kısmı Kurum
ilgili birimince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir.
3.2.2.
Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar İçin Katılım Payı
(1) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ilaç
bedelinin Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları
kişiler için %10’u, diğer kişiler için %20’si oranında katılım payı alınır. Ancak sağlık raporu ile belgelendirilmek
koşuluyla SUT eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” (EK-2) nde
yer alan hastalıklarda, listede belirtilen ilaçlardan katılım payı
alınmaz.
(2) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı;
a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü
olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,
b) Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli
eczaneler tarafından kişilerden,
tahsil edilir.
3.2.3. Tıbbi Malzeme
Katılım Payı
(1) Vücut dışı protez ve ortez sağlanması
halinde katılım payı uygulanacak malzemeler aşağıda belirtilmiştir.
a) Gözlük
cam ve çerçeveleri,
b)
Ağız protezleri (SUT eki “Diş Tedavileri Puan Listesi” nde (EK-7) yer alan
404.010, 404.020, 404.030, 404.040, 404.050, 404.170, 404.180, 404.181,
404.190, 404.200, 404.201, 404.210, 404.220, 404.230, 404.360, 404.370,
404.380, 404.390, 404.400, 404.410, 404.420 kod numarasında sayılanlar),
c)
Vücut dışı kullanılan ve sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu
belirtilmeyen diğer protezler ve ortezler.
(2) Vücut dışı protez ve ortezlerden, Kurumdan
gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için %10,
diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır. Ancak katılım payı tutarı vücut dışı protez veya
ortezin alındığı tarihteki brüt asgarî ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez.
Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir protez ve ortez
bağımsız olarak değerlendirilir.
(3) Gözlük cam ve
çerçevelerine ilişkin katılım payı;
a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için gelir ve aylıklarından mahsup edilmek
suretiyle,
b) Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli
optisyenlik müessesesi tarafından kişilerden,
tahsil edilir.
(4) Ağız protezlerine ilişkin katılım payı;
a) Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşlarınca
yapılan ağız protezi katılım payları, sağlık kurum veya kuruluşlarınca
kişilerden,
b) Kurumla sözleşmesiz; serbest dişhekimlikleri ile
sağlık kurum veya kuruluşlarında yaptırılan ağız protezi katılım payları,
sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme
aşamasında kişilerden,
tahsil edilir.
(5) Kişilerce temin edilen ve katılım payı
tahsil edilmesi gereken vücut dışı protez ve ortezler için katılım payı,
sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme
aşamasında kişilerden tahsil edilir.
(6) Sağlık
kurumlarınca temin edilen ve SUT hükümleri gereği katılım payı tahsil
edilmesi gereken tıbbi malzemelerin katılım payı tıbbi malzemeyi temin eden
sağlık kurumlarınca kişilerden tahsil edilir.
3.2.4. Yardımcı Üreme Yöntemi Katılım
Payları
(1) Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde birinci
denemede %30, ikinci denemede % 25 oranında olmak üzere bu tedaviler
için belirlenen bedeller üzerinden katılım payı alınır.
(2)
Yardımcı üreme yöntemi katılım payları, tedavinin sağlandığı sağlık hizmeti
sunucusunca kişilerden tahsil edilir.
3.2.5. Katılım Payı
Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler
(1) İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan
sigortalıdan, bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için SUT’un
3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları
alınmaz.
(2) Askerî
tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerde tanımlanan
katılım payları alınmaz.
(3) 5510 sayılı Kanunun 75 inci maddesinde yer alan
afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1,
3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(4) 5510 sayılı
Kanunun 94 üncü maddesinde tanımlanan kontrol muayenelerinden SUT’un 3.2.1
numaralı maddede tanımlanan katılım payı alınmaz.
(5) Acil sağlık hizmetleri ile SUT’un 2.3
numaralı maddesinde belirtilen sağlık kurumları/ kuruluşları tarafından
sunulan sağlık hizmetlerinde, SUT’un 3.2.1 numaralı maddesinde
tanımlanan katılım payı alınmaz.
(6) Kurumca finansmanı sağlanan kişiye yönelik
koruyucu sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı
maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(7) Sağlık raporu ile belgelendirilmesi şartıyla;
hematolojik veya onkolojik malignensiler, doğuştan metabolik hastalık,
kalıtsal hastalık veya kronik psikiyatrik hastalığı bulunan kişilerin bu
hastalıkları ile ilgili branştaki ayaktan muayenelerinde SUT’un 3.2.1
numaralı maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz.
(8) Tetkik ve tahliller ile diğer tanı yöntemlerinde
kullanılan ilaçlardan, yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, sağlık
raporu ile belgelendirilmek şartıyla SUT eki “Hasta Katılım Payından Muaf
İlaçlar Listesi” nde (EK-2) yer alan ilaçlardan SUT’un 3.2.2 numaralı
maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz.
(9) Tıbbi sarf malzemeleri ile SUT’un 3.2.3.B numaralı
maddede yer almayan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmaz.
(10) Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla;
organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için SUT’un
3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları
alınmaz.
(11) 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş
Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında
Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden,
SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde tanımlanan
katılım payları alınmaz.
(12) 3292
sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun
hükümlerine göre aylık alan kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3
numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(13) 2330
sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre
aylık alan kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı
maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(14) 2828
sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre
korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan
kişilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan
katılım payları alınmaz.
(15) Harp
malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık
alanlardan SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde
tanımlanan katılım payları alınmaz.
(16) Vazife
malûllerinden SUT’un 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 ve 3.2.4 numaralı maddelerinde
tanımlanan katılım payları alınmaz.
(17) Kurumca
iade alınan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmaz.
(18) Polis
Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına
okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına
okumaya devam eden öğrencilerden SUT’un 3.2.1,
3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.
3.3. İlave Ücret
(1) Kurumla
sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, SUT ve
ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin, SUT eki Ek-8 Listesi
üzerinden fatura edilen malzeme ve ilaçlar ile SUT eki Ek-9 Listesi dışında
fatura edilebilecek malzeme ve ilaçlar hariç olmak üzere tamamı üzerinden,
Kurumca belirlenen oranı geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir.
(2) Kurumla sözleşmeli eczaneler eşdeğer
ilaçların azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında
oluşacak fark ücretini, Kurumla sözleşmeli optisyenlik müesseseleri de
kişinin talep ettiği gözlük cam ve çerçevenin bedeli ile Kurumca ödenen
gözlük cam ve çerçeve bedeli arasında oluşacak fark ücretini kişilerden
talep edebileceklerdir. Bu fark ücreti ilave ücret olarak değerlendirilmez.
(3) Sağlık hizmeti
sunucularınca, Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep
edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmez.
3.3.2.
İlave Ücret Alınmayacak Kişiler
(1)
Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sevk
edilmeleri koşuluyla,
a) 24/2/1968 tarihli ve
1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet
Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref
aylığı alan kişilerden,
b) 3/11/1980 tarihli ve
2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine
göre aylık alan kişilerden,
c) Harp malûllüğü
aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan ve
bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden,
otelcilik hizmetleri hariç olmak üzere ilave ücret
alınamaz.
3.3.3. İlave Ücret
Alınmayacak Sağlık Hizmetleri
1- Acil haller nedeniyle
sunulan sağlık hizmetleri,
2-
Yoğun bakım hizmetleri,
3-
Yanık tedavisi hizmetleri,
4-
Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop
tedavileri),
5-
Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,
6-
Organ, doku ve kök hücre nakilleri,
7-
Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere
yönelik sağlık hizmetleri,
8-
Diyaliz tedavileri,
9-
Kardiyovasküler cerrahi işlemleri,
için SUT’un 3.3.4 numaralı maddesinde
sayılan hizmetler ile öğretim üyesi tarafından verilen sağlık hizmetleri
dahil olmak üzere, herhangi bir ilave ücret alınamaz.
3.3.4. Otelcilik Hizmetlerinde İlave
Ücret Uygulaması
(1) Sözleşmeli sağlık
kurumları, tek yataklı, banyolu, tv ve telefonu bulunan odalarda sundukları
otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-8 Listesinde 510.010 kod ile yer alan
“Standart yatak tarifesi” işlem
bedelinin üç katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir.
Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti
için ise en fazla SUT eki Ek-8 Listesinde yer alan “Gündüz yatak tarifesi”
işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınabilir. Otelcilik hizmetleri
Kuruma fatura edilemez.
4.TEDAVİ HİZMETLERİ TEMİNİ VE ÖDEME ESASLARI
4.1.1.
Ayaktan Tedavi;
(1) SUT’un 4.1.2 numaralı
maddesinde açıklanan durumlar dışında kalan ve hastaların sağlık kurum ve
kuruluşlarında veya
bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan
tedavi olarak kabul edilir.
4.1.2.Yatarak
Tedaviler;
(1)
Sağlık kurumlarında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar
uygulanan tedavi.
4.1.2.B- Günübirlik tedavi
(1)
Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler; sağlık kurumlarında yatış
ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan aşağıda
belirtilen işlemlerdir.
a) Kemoterapi tedavisi,
b) Radyoterapi tedavisi
(radyoterapi tedavi planlaması hariç),
c) Genel anestezi,
bölgesel/ lokal anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon
gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,
ç) Diyaliz tedavileri,
d) Kan, kan bileşeni, kan ürünü, SUT eki
“Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar
Listesi” nde (EK-2/B) yer alan ilaçların intravenöz infüzyonu, palivizumab uygulaması,
(2) Dişhekimliği
uygulamaları günübirlik tedavi kapsamında değerlendirilmez.
(3) Günübirlik
tedavilerde kullanılan Kuruma faturalandırılabilir ilaçlar için SUT
hükümleri geçerlidir.
4.2.
Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemleri ve Ödeme
Kuralları
(1) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık
hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri SUT ve eki listelerde belirtilmiştir.
SUT ve eki listelerde yer almayan teşhis ve tedavi yöntemlerinin
bedellerinin Kurumca karşılanabilmesi için, Kurum tarafından uygun
olduğunun kabul edilmesi ve Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu
tarafından Kurumca ödenecek bedellerinin belirlenmesi gerekmektedir.
(2) Kurum, finansmanı
sağlanacak sağlık hizmetlerinin SUT’ta belirtilen teşhis ve tedavi
yöntemlerinin yanı sıra teşhis ve tedavi ile ilgili diğer kurallar ile
sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine ilişkin usul ve esasları Sağlık
Bakanlığının görüşünü alarak belirleyebilir ve bu amaçla ihtisas
komisyonları kurabilir.
(3) Estetik amaçlı
yapılan sağlık hizmetleri Kuruma fatura edilemez. Estetik amaçlı yapıldığı
tespit edilen sağlık hizmetine ilişkin giderler Kurumca ödenmez.
(4) Finansmanı
sağlanan sağlık hizmetleri, Kurumla sağlık hizmeti sunucuları arasında
sağlık hizmeti satın alımı sözleşmeleri yapılması veya acil hallerde
kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık
hizmetleri giderlerinin kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır.
(5) Ancak, serbest diş
hekimlikleri ile Kurumla sözleşmesiz resmi veya özel sağlık kurum veya
kuruluşlarındaki diş üniteleri, tıbbi malzeme tedarikçileri ve kaplıca
tesisleri ile sözleşmeler yapılıncaya kadar, bu sağlık hizmeti
sunucularından kişilerce alınan sağlık hizmeti bedelleri SUT’ta belirtilen usul ve esaslar dâhilinde kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır.
(6) Kurumca verilen
yetki çerçevesinde işyeri hekimleri veya birden fazla işyerine hizmet veren
ortak sağlık birimleri ile özel poliklinikler tarafından verilen sağlık
hizmetleri için Kurumdan herhangi bir ücret talep edilemez. İşyeri hekimleri
veya birden fazla işyerine hizmet veren ortak sağlık birimlerince sadece
yetkili oldukları işyerlerinde hizmet akdi ile çalıştırılanlara, bu
işyerlerinin kamu kurumu niteliğinde olması halinde ise o iş yerinde hizmet
akdiyle çalıştırılanlar ile birlikte SUT’un 1.2(1)c bendinde sayılan
sigortalılara da SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dâhilinde
reçete edilmiş ilaç bedelleri Kurumca karşılanır. Özel polikliniklerin SUT
ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dâhilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri,
aile hekimliği uygulamasına geçilen iller haricindeki yerlerde Kurumca
karşılanacak olup aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde
karşılanmayacaktır.
(7) Sağlık
Kuruluşlarından Sağlık Bakanlığı dışındaki birinci basamak sağlık
kuruluşları ile kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri tarafından
verilen sağlık hizmetleri için Kurumdan her hangi bir ücret talep edilemez.
Bu birimlerde görevli hekimler tarafından SUT ve eki listelerde yer alan
usul ve esaslar dâhilinde reçete edilmiş ilaç ve gözlük cam-çerçeve
bedelleri Kurumca karşılanır. Kamu idaresi bünyesindeki kurum hekimi
tarafından, ilgili kamu kuruluşunda çalışan SUT’un 1.2(1) fıkrasının (a) ve
(c) bentleri kapsamındaki genel sağlık sigortalısı ile aile hekimliği
uygulamasına geçilen iller haricindeki yerlerde bakmakla yükümlü olduğu
kişilere reçete düzenleyebileceklerdir.
(8) Altıncı ve
yedinci fıkralarda belirtilen işyeri hekimleri veya birden fazla işyerine
hizmet veren ortak sağlık birimleri ile kurum hekimlerinin,
yetkilendirildikleri kişiler haricindeki kişilere reçete düzenlemeleri
halinde kurumca ödenen reçete bedelleri bu reçeteyi düzenleyenlerden tahsil
edilir.
(9) Sözleşmeli sağlık
kurum ve kuruluşları, ayaktan ve yatarak tedaviler ile ilgili olarak
yapılması gerekli görülen tetkik ve/veya tahlilleri bünyelerinde veya başka
bir sağlık hizmeti sunucusundan hizmet alımı ile sağlamak zorundadırlar.
Hizmet alımı yoluyla sağlanan ve Kuruma fatura edilebilir tetkik ve/ veya
tahlil bedelleri, sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde
üretilen hizmetlerden ayrımı yapılmaksızın, hizmet alımı yapan sağlık
hizmeti sunucusu tarafından Kuruma fatura edilir ve SUT hükümleri
doğrultusunda ödenir. Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, hizmet alımına
ilişkin bilgi ve belgeler istenildiğinde Kuruma ibraz edilecektir.
(10) Sözleşmeli
sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavileri ile ilgili olarak kişilerce
Kuruma ibraz edilen tetkik ve/ veya tahlile ilişkin fatura bedelleri sevk belgesine/
istem belgesine dayanılarak kişilere ödenir ve sevk belgesini/ istem
belgesini düzenleyen sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşunun alacağından
mahsup edilir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları için
Bakanlığa yapılan global ödemeden mahsup edilir.
(11) Kurumla
sözleşmeli özel sağlık kurum ve kuruluşları, bir başka sağlık kurum ve
kuruluşundan hizmet alımı yoluyla sağladıkları tetkik ve/ veya tahlil
dışındaki tedavilere ait giderleri Kuruma fatura edemezler. Hekim veya diş
hekimleri, sağlık hizmeti sunucusu bünyesinde çalışmakla birlikte bu
hekimler tarafından fatura düzenlenerek alınan/sunulan sağlık hizmetleri bu
kapsamda değerlendirilmez.
(12) Başka bir sağlık
kurum veya kuruluşundan laboratuar hizmeti alınması durumunda, hasta hastane
dışına numune almak için gönderilmez veya alınan numunenin transferi veya
sonucu hasta veya yakını aracılığı ile istenilemez. Görüntüleme hizmetlerinin hizmet alımı yoluyla
sağlanması halinde acil ve yatan hastaların hasta transferi sağlık hizmeti
sunucuları tarafından yapılacaktır.
(13) Kurum ile
sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, tetkik, tahlil ve tedaviye ait her
türlü bilgi, belge ve raporu, istenildiğinde Kuruma ibraz edeceklerdir.
İbraz edilememesi durumunda Kuruma fatura edilen ilgili tetkik, tahlil
ve/veya tedavi bedelleri Kurumca ödenmez.
(14)
Kişilere sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin düzenlenen sağlık raporu
bedelleri, SUT eki EK-8 Listesinde yer alan rapor puanlar esas alınarak
sadece bir adet olarak faturalandırılır. Ancak Kurum birimlerince sevk
belgesi düzenlenmek suretiyle (maluliyet, meslek hastalığı ve kontrol
muayeneleri vb.) sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen kişiler için
düzenlenen sağlık raporları ile ilaç ve tıbbi malzeme temini de dâhil olmak
üzere tedavi amacıyla düzenlenen sağlık raporları dışında kalan; özel
amaçla kullanılacak durum belirtir rapor bedelleri (özürlülük raporu,
ehliyet raporu, vasi tayini raporu, portör muayeneleri ve işlemleri, tarama
amaçlı muayene ve işlemler vb.) ile bu durumların tespitine yönelik yapılan
işlem bedelleri Kurumca ödenmez.
(15)
Kişilere sağlanan sağlık hizmetleri (tıbbi malzeme, ilaç, tedavi vb) için
SUT gereği düzenlenmesi gereken sağlık kurulu raporu ile ilgili olarak
sadece bir adet muayene bedeli faturalandırılabilir. Ancak Kurum
birimlerince sevk belgesi düzenlenmek suretiyle (maluliyet, meslek
hastalığı ve kontrol muayeneleri vb.) sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen
kişiler için düzenlenen sağlık kurulu raporları ile ilgili olarak, kurula
katılan her bir branş için muayene bedeli faturalandırılabilir.
(16) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için Sağlık
Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen Kurumca ödenecek
bedeller SUT ve eki listelerde yer almaktadır. Ancak Komisyonca SUT eki
EK-7, EK-8 ve EK-9 Listelerinde yer alan işlemler için ödemeye esas puanlar
ile katsayı (0,593) belirlenmiş olup işlem bedeli, ilgili puan ile
katsayının çarpımı sonucu bulunacak tutardır.
4.2.1.
Ayaktan Tedavilerde Ödeme
4.2.1.A- Birinci basamak
sağlık kuruluşları
(1) Birinci basamak sağlık
kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerde, her başvuru için 11 TL ödeme
yapılır. Hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde ise
sadece 5 TL ödeme yapılır.
4.2.1.B- İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları
4.2.1.B.1- Ayaktan tedavilerde ödeme uygulaması
(1) “Ayaktan tedavide ödeme” uygulaması kapsamında;
sağlık kurumlarında ayaktan her bir başvuru için, hastaların hizmet
aldıkları uzmanlık dallarına ve hizmeti sunan sağlık kurumunun, sınıf
kodları, yatak sayıları da dikkate alınarak SUT eki “Ayaktan Tedavilerde
Sağlık Kurumları Sınıf ve Kodları Listesi” nde (EK-10/A) bulunduğu sınıfa
göre belirlenmiş olan SUT eki “Ayaktan Başvurularda Ödeme Listesi” nde (EK-10/B) yer alan tutarlar
ile yapılması halinde;
a) SUT eki “Ayaktan
Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi” nde
(EK-10/C) yer alan işlemlerin,
b) SUT eki EK-8 Listesinde “9.5. Moleküler
Mikrobiyoloji” başlığı altında yer alan işlemlerin,
c) SUT eki EK-8 Listesinde “10. Refik Saydam Hıfzıssıhha
Paneli” başlığı altında yer alan işlemlerin,
ç) Genetik tetkiklerin,
bedelleri Kurumca ödenir.
(2)
Ayaktan başvurularda, SUT eki EK-10/C Listesinde yer alan işlemlerin
faturalandırılmasında aşağıdaki hususlara uyulur.
a) İşlemin SUT eki EK-9
Listesinde yer alması halinde bedelleri “Tanıya Dayalı İşlem Üzerinden
Ödeme” yöntemi ile faturalandırılır. Bu durumda SUT eki EK-10/B Listesinde
yer alan tutarlar faturalandırılmaz. Bu işleme ilişkin "Tanıya Dayalı
İşlem Bedeli"ne dahil olmayan tıbbi malzeme ve ilaç bedelleri ayrıca
faturalandırılabilir.
b) İşlemin sadece SUT
eki EK-8 Listesinde yer alması halinde, SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan
tutarlara ilave olarak; işlem bedeli ve bu işlemle ilgili ilaç ve tıbbi
malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılabilir.
(3)
Hastanın aynı sağlık kurumunda aynı branşa, ayaktan ilk müracaatını takip
eden 10 gün içinde ikinci defa ayaktan başvurması halinde; ikinci
müracaatıyla ilgili sadece birinci fıkranın (a), (b), (c) ve (ç)
bentlerinde belirtilen işlem bedelleri faturalandırılabilecek olup SUT eki
EK-10/B Listesinde yer alan tutar faturalandırılamaz.
(4) Hastaya birinci fıkranın (a), (b), (c) ve (ç)
bentlerinde belirtilen işlemlerin yapılmasının gerekli görülmesi, ancak söz
konusu işlemlerin, ilk muayene başvurusundan sonra aynı sağlık kurumunda
herhangi bir tarihte yapılması durumunda, SUT eki EK-10/B Listesinde yer
alan tutarlar ikinci bir defa girilmeksizin sadece yapılan işlem faturalandırılır.
(5) Ayaktan ilk başvuru sonrasında aynı sağlık
kurumunda aynı gün günübirlik tedavi kapsamında, SUT eki EK-9 Listesinde
yer alan tanı amaçlı bir işlem yapılması halinde bu işlem, “Tanıya Dayalı
İşlem Üzerinden Ödeme” yöntemi üzerinden faturalandırılır. Bu durumda SUT
eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar faturalandırılmaz.
(6) Hastanın, aynı gün içinde aynı sağlık
kurumunda ilk muayenesini takip eden diğer branşlardaki ayaktan tedavi
kapsamında başvuruları, “ayaktan tedavide ödeme” uygulaması kapsamında
değerlendirilmez ve SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar fatura
edilemez. Ancak SUT eki EK-8 Listesi üzerinden muayene bedeli ile yapılması
halinde birinci fıkranın (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen işlem
bedelleri faturalandırılabilir.
(7) Hastanın aynı gün içinde aynı sağlık
kurumundaki ilk başvurusunun ana branş, sonraki başvurusunun ilk başvurulan
ana branşın yan dalı olması durumunda yan dala başvurusu "ayaktan
tedavide ödeme” uygulaması kapsamında faturalandırılır. Ana branşa
başvurusu ise, SUT eki EK-10/B Listesinde yer alan tutarlar girilmeksizin,
SUT eki EK-8 Listesi üzerinden muayene bedeli ve yapılması halinde birinci
fıkranın (a), (b), (c) ve (ç) bentlerinde belirtilen işlem bedelleri
faturalandırılabilir.
(8)
Ayaktan başvuru sonrasında sağlık raporu ile yapılması gerekli görülen
hiperbarik oksijen tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ESWL, ESWT
tedavilerinin, aynı sağlık kurumunda sonraki günlerde yapılması veya bu tedavilerle
ilgili başka bir sağlık hizmeti sunucusunda tanısı konulmuş olan hastanın o
tanıya ilişkin olarak tedavi amaçlı müracaat etmesi hallerinde, bu
başvurular "ayaktan tedavide ödeme” uygulaması kapsamında
değerlendirilmeksizin SUT eki EK-9 Listesi üzerinden faturalandırılır.
(9) İkinci basamak resmi sağlık kurumlarında ayakta
tedavilerde, pratisyen hekimlerce verilen poliklinik hizmetleri, SUT eki
EK-10/A Listesinde sağlık kurumunun bulunduğu sınıf esas alınarak SUT eki
EK-10/B Listesinde “Pratisyen Hekim Muayenesi” bölümünde yer alan ücret
üzerinden faturalandırılır.
(10) Özel tıp merkezleri ve dal
merkezlerinin vermiş oldukları acil sağlık hizmetlerinin bedelleri uzmanlık
dalı dikkate alınmaksızın SUT eki EK-10/B Listesinde “Acil” bölümünde yer
alan ücret üzerinden faturalandırılır.
(11)
Hastanın, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumundan başka bir sağlık
kurumuna sevk edilmesi halinde sevk eden sağlık kurumuna, SUT eki EK-10/B
Listesinde yer alan tutarın % 75’i ödenir.
(12)
Üniversite tıp fakültesi hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri
tarafından SUT eki EK-10/C Listesinde yer alan işlemler, listede yer alan
tutarlara %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır.
4.2.1.B.2- Ayaktan tedavide hizmet başına ödeme yöntemi
(1) Birinci basamak sağlık
kuruluşlarında;
a) 112 acil sağlık hizmeti birimince verilen hizmetler,
b) Diş tedavisine yönelik işlemler,
c) Enjeksiyon işlemi (Başka bir sağlık kurum ya da
kuruluşunda hizmet almış hastaların yapılan enjeksiyonları için sadece
enjeksiyonun bedeli ödenir.)
ç) Kalıtsal hemoglobinopati tanı ve tedavi merkezlerinde
yapılan, SUT eki EK-8 Listesinde yer alan, 904.690 kod no’lu “Hemoglobin elektroforezi HPLC ile” ve 904.700 kod no’lu “Hemoglobin elektroforezi Aqar jel ile” işlemleri,
SUT eki EK-7 ve EK-8
Listesinde yer alan puanlar esas alınarak ücretlendirilir.
(2) İkinci ve üçüncü
basamak sağlık kurumlarında
a) Özel tıp merkezleri ile özel dal merkezleri dışındaki
sağlık kurumlarınca verilen acil sağlık hizmetleri,
b) İş kazasına yönelik sağlanan sağlık hizmetleri,
c) Meslek hastalıkları hastanelerince sağlanan meslek
hastalığına yönelik sağlık hizmetleri,
ç) Onkolojik ön tanı konulmuş hastalıklar ile ilgili tüm
işlemler,
d) Organ ve doku nakline ilişkin donöre yapılan hazırlık
tetkik ve tahlilleri,
e) Resmi sağlık kurumu
bünyesindeki; nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, sualtı hekimliği ve
hiperbarik tıp, radyoloji branşlarına tedavi için müracaat eden hastaların
tedavisine ve tedavi sonrası takiplerine yönelik poliklinik hizmetleri ile
tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji, tıbbi genetik, çocuk genetik
hastalıkları branşlarınca verilen poliklinik hizmetleri,
f) Diş tedavilerine yönelik işlemler,
g) Kurum
birimlerince sevk belgesi düzenlenmek suretiyle (maluliyet, meslek
hastalığı ve kontrol muayeneleri vb.) sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen
kişilere sunulan sağlık hizmetleri,
ğ) Trafik
kazazedelerine sağlanan sağlık hizmetleri,
h) Adli
vakalarda sağlanan acil sağlık hizmetleri,
"hizmet başına
ödeme yöntemi" ile faturalandırılır. Bu durumda SUT eki EK-10/B Listesinde
yer alan tutarlar faturalandırılamaz. Ancak (b), (ğ) ve (h) bentlerinde
sayılan vakaların nükseden veya devam eden tedavileri bu kapsamda
değerlendirilmez.
(3) Hizmet
başına ödeme yöntemi kapsamında ayaktan muayene sonrasında aynı sağlık
kurumunda, söz konusu muayene ile ilgili olarak yapılması gerekli görülen
tanı ve/veya tedaviye yönelik işlemler için muayene girişi yapılmayacaktır.
4.2.2. Yatarak Tedavilerde
Ödeme
(1)
İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yatarak verilen sağlık hizmetlerinin
bedelleri, SUT eki EK-9 Listesinde yer alıyorsa (üniversite hastaneleri ile
eğitim ve araştırma hastaneleri için EK-9 Listesinde yanında (*) işareti
bulunan işlemler ile SUT metninde EK-9 listesi üzerinden
faturalandırılacağı belirtilen işlemler zorunludur), “tanıya dayalı işlem
üzerinden ödeme” yöntemi ile EK-9 Listesinde yer almıyorsa, “hizmet başına
ödeme” yöntemi ile fatura edilir.
(2) 24 saatten kısa süreli yatışlarda yatak bedeli, gündüz yatak
bedeli üzerinden faturalandırılır.
(3) Günübirlik
tedavilerde SUT eki EK-9 Listesinde yer alan işlemler için gündüz yatak
bedeli faturalandırılamaz.
(4) Günübirlik tedavilerde, SUT eki “Sağlık
Kurumları Puan Listesi” nde (EK-8) yer alan refakatçi bedeli ödenmez.
4.2.2.A- Hizmet başına ödeme
yöntemi
(1) Hizmet başına ödeme yönteminde sağlık hizmeti
bedelleri, SUT eki EK-8 ve EK-7 Listesi esas alınarak faturalandırılır.
(2) SUT eki EK-5/B Listesinde yer alan tıbbi malzemeler
hariç olmak üzere tıbbi malzeme ile ilaçların bedelleri ayrıca
faturalandırılır.
(3) Hizmet başına ödeme yönteminde refakatçi bedeli SUT’un 5.1 numaralı maddesi
doğrultusunda faturalandırılır.
(4) İnvitro diagnostik kit kontrolü ile ilgili çalışma yapan
sağlık kurum ve kuruluşlarında (serokonversiyon paneli ya da doğrulama
testleri hariç) bu amaçla yapılan test bedelleri Kurumca ödenmez.
(5) Aynı seansta
birden fazla işlem yapıldığı durumlarda;
a) Aynı kesiden yapılan işlem puanı yüksek olan işlemin
puanı tam, sonraki işlem puanları ise her birinin %30' u alınarak,
b) Ayrı kesiden yapılan işlemlerde puanı yüksek olan
işlemin puanı tam, sonraki işlem puanları ise her birinin %50' si alınarak,
faturalandırılır. Yukarıdaki işlemler farklı branşlarda
yapılmışsa yüzdelik oranlar 25 puan artırılarak uygulanır.
(6) Kurumla sözleşmeli eğitim ve araştırma hastaneleri
ile üniversite hastanelerince SUT eki EK-8 Listesi “8. Radyoloji
Görüntüleme ve Tedavi” ile “9. Laboratuar İşlemleri” bölümlerinde yer alan
işlemler, listede belirtilen puanlara %10 ilave edilerek faturalandırılır.
4.2.2.B- Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme
yöntemi
(1) Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yönteminde,
sağlık hizmeti bedelleri SUT eki EK-9 listesi esas alınarak
faturalandırılır.
(2) Tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemine dâhil
olmayan faturalandırılabilir sağlık hizmeti bedelleri, hizmet başına ödeme
yöntemi ile faturalandırılır.
(3) Birden fazla kesi ve birden fazla işlemin yapıldığı
durumlarda;
a)
Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla
işlem yapılması halinde; en üst gruptaki tanıya dayalı işlem puanı tam
olarak, diğer işlemler ise kendi tanıya dayalı işlem puanının %25’i olarak
faturalandırılır.
b)
Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla
işlem yapılması halinde; en üst gruptaki tanıya dayalı işlem puanı tam
olarak, diğer işlemler ise kendi tanıya dayalı işlem puanının %50’si olarak
faturalandırılır.
c)
Aynı
seansta aynı kesi ile EK-9 Listesinde
yer alan bir işlem ile birlikte EK-9 Listesinde yer almayan bir işlem
yapılması halinde tanıya dayalı işlem puanı tam olarak, EK-8 Listesinde yer
alan işlem puanının %30’u,
ç) Aynı seansta ayrı kesi ile EK-9 Listesinde
yer alan bir işlem birlikte EK-9 Listesinde yer almayan bir işlem yapılması
halinde tanıya dayalı işlem puanı tam olarak, EK-8 Listesinde yer alan
işlem puanının %50’si,
faturalandırılır. Yukarıdaki işlemler
farklı branşlarda yapılmışsa yüzdelik oranlar 25 puan artırılarak
uygulanır.
(4) Anatomik olarak göğüs bölgesinde yapılacak planlı
ameliyatlarda, kapalı göğüs drenajı veya göğüs tüpü takılması ayrıca fatura
edilmeyecektir.
(5) Kurumla sözleşmeli eğitim ve araştırma hastaneleri
ile üniversite hastanelerine SUT eki EK-9 Listesinde yanında (*) işareti
olan işlemler, listede belirtilen puanlara %10 ilave edilerek faturalandırılır.
4.2.2.B-1- Tanıya dayalı
işlemlerin kapsamı
(1) Tanıya dayalı ödeme listesi işlem puanlarına;
1-
Yatak bedeli,
2-
Yatış dönemindeki muayeneler ve konsültasyonlar,
3-
Operasyon ve girişimler,
4-
Anestezi ilaçları,
5-
İlaç (kan ürünleri hariç),
6-
Kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan,
trombosit, plazma, v.b.),
7-
Sarf malzemesi,
8-
Anestezi bedeli,
9-
Laboratuar, patoloji ve radyoloji tetkikleri,
10- Refakatçi bedeli
gibi tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dâhildir.
(2) Ancak puanlar, her tanıya dayalı işlem puanı için
ayrı ayrı belirtilen istisnaları kapsamaz. Bu istisnalar, ayrıca faturada
gösterilerek faturalandırılır.
(3) İşlem tarihinden sonra
aşağıda belirtilen süreler içerisinde verilen sağlık hizmetleri tanıya
dayalı işlem kapsamında değerlendirilecek olup bu süreler içerisinde aynı
branşta bu işleme ilişkin yapılan işlemler için herhangi bir ödeme
yapılmaz.
· A Grubu
ameliyatlarda; 15 gün
· B Grubu
ameliyatlarda; 10 gün
· C Grubu
ameliyatlarda; 8 gün
· D Grubu
ameliyatlarda; 5 gün
· E Grubu
ameliyatlarda; 3 gün
(4) Bu sürelerin aşılması halinde verilen sağlık
hizmetlerinin bedelleri, hizmet başına ödeme yöntemi ile fatura edilir.
(5) Tanıya dayalı işlem kapsamında olan ilaç ve/veya
tıbbi malzemelerin hastalara temin ettirildiğinin tespiti halinde ilaç
ve/veya tıbbi malzemeler için Kurumca ödenen tutar ilgili sağlık kurumundan
mahsup edilir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları için
Bakanlığa yapılan global ödemeden mahsup edilir.
4.2.2.B-2- Ameliyat öncesi
hazırlık işlemleri
(1) SUT eki EK-9 Listesinde yer alan işlem puanlarına,
sağlık kurumlarına yatış tarihinden önce yapılan, tanı sonrası ameliyata
yönelik hazırlık (preoperatif) işlem puanları dâhil olup ayrıca
faturalandırılamaz.
4.2.2.B-3- Hizmetin iptal
olması veya yarım kalması
(1) Hastanın tetkik aşamasında ölmesi veya ortaya çıkan
başka sağlık sorunları nedeniyle tanıya dayalı işlem kapsamına giren bir
müdahalenin yapılamaması halinde verilen hizmetler, ameliyat/ girişim
kararı verilen hastanın, herhangi bir nedenle tedaviden vazgeçmesi halinde
(hastanın hastaneden ayrılmasından 10 gün sonra) veya başlanan işlemin
herhangi bir aşamada kalarak tamamlanamaması halinde o zamana kadar verilen
sağlık hizmetlerine ilişkin giderler, hizmet başına ödeme yöntemi ile fatura
edilir. Ancak bu durumda SUT eki EK-8 Listesinde yer alan işlem bedelleri,
% 10 indirimli olarak fatura edilecektir. Bu durumdaki işlemlerde
kullanılmayan malzemeler fatura edilmeyecektir.
4.2.2.B-4- Ameliyat sonrası
kontroller ve testler
(1) Hastanın taburcu olduktan sonraki, aynı sağlık
kurumundaki aynı branşta; 15 gün içerisinde yapılan ilk kontrol amaçlı
muayenesi ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal,
bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik (EKG, EKO, efor) ve radyolojik
tetkikler tanıya dayalı ödeme işlem puanına dahil olup ayrıca faturalandırılamaz. Söz
konusu kontrol muayeneleri için yeni takip numarası alınmayacak olup
muayene ve işlemler medula sisteminde bağlı takip numarası alınarak
yapılacaktır.
4.2.2.B-5- Tanıya Dayalı İşleme
dahil olmayan tıbbi malzemeler
1-
Plak + çivi + vida,
2-
Kemik çimentosu,
3-
External fixatör,
4-
Her türlü eklem implantı,
5-
Omurga implantı,
6-
Kalp pili,
7-
Pace elektrodu,
8-
Koroner stentler,
9-
Kalp kapakları,
10-
İntraaortik balon,
11-
Kapaklı kapaksız kondüvit,
12-
Valv ringi,
13-
Her türlü greft, shunt ve suni damar,
14-
Protezler,
15-
Aterektomi cihazı,
16-
Dual meshler (karın duvarının kapatılamadığı
intraabdominal hernilerde ve diyafragmatik hernilerde sağlık kurulu raporu
ile)
17-
SUT eki Ek-9 listesi açıklama bölümünde tanıya dayalı
ödeme işlem puanına dâhil olmadığı belirtilen malzemeler,
4.2.2.C- Komplikasyonlar ve
eşlik eden hastalıklar
(1) Tanı veya tedaviye
yönelik işlem sonrasında hastada komplikasyon ortaya çıkması durumunda,
komplikasyona ait sağlık hizmetlerinin bedelleri %10 indirimli olarak
faturalandırılır. Ancak hastanın
önceden bilinen risk faktörleri (diabetes mellitüs, hipertansiyon, morbid
obezite, alkolizm vb) veya eşlik eden hastalıklarının (hemofili, lösemi,
immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler, immun ve otoimmun,
romatolojik hastalıklar vb) bulunması halinde, bunlarla ilgili olarak
gelişen komplikasyonlarda bu indirim uygulanmaz.
(2) Tanı veya tedaviye
yönelik işlemler kapsamında tedavisi yapılan hastanın eşlik eden
hastalıklarının (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri,
maligniteler, immun ve otoimmun, romatolojik hastalıklar vb) sağlık
hizmetlerinin bedelleri, hizmet başına ödeme yöntemi ile fatura
edilir.
4.3. Acil Sağlık Hizmetleri
(1) Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık
hizmeti sunucuları acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri
ile “Acil sağlık hizmetlerinin sunumu” konulu 2008/13 sayılı Başbakanlık
Genelgesi doğrultusunda yürüteceklerdir.
(2) Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti
sunucuları acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri ile acil haller
nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri için kişilerden veya Kurumdan herhangi
bir ilave ücret talep edemez.
(3) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna SUT’un 3.1.3(2)
fıkrasında tanımlanan acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan sağlık
giderleri; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi
yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve
Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanır.
(4) Bu madde kapsamında sözleşmesiz sağlık kurum
veya kuruluşlarındaki yatarak tedavileri Kurumca karşılanan kişiler için,
hekim veya diş hekimi tarafından düzenlenen refakatçi kalınması gerektiğinin
tıbben lüzum görüldüğünü belirtir belgeye dayanılarak, refakatçinin yatak
ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır. 18
yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum
görülmesi şartı aranmaz.
(5) Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca,
acil tedavilere ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurumca
gerek görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur.
(6) Sözleşmesiz
sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri SUT eki EK-9 Listesinde
yer alması durumunda “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi” ile yer
almıyorsa “hizmet başına ödeme yöntemi” esas alınarak kişilere fatura
edilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura
karşılığı kişilere ödenir.
(1) SUT’un
1.2(1)a bendinde sayılan sigortalılardan işverenleri tarafından, SUT’un 1.2(1)c
bendinde sayılan sigortalılardan özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun
olarak;
a) Geçici görevle yurt dışına gönderilenlere
sadece acil hallerde,
b) Sürekli
görevle gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları
bakmakla yükümlü olduğu kişilere, acil hal olup olmadığına bakılmaksızın,
sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, yurtiçinde
sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına tedavinin yapıldığı tarihte ödenen
en yüksek tutarı aşmamak kaydıyla Kurumca karşılanır.
(2) Sağlık hizmeti giderleri, öncelikle işverenler
tarafından ödenir ve yurt dışında görevli olunduğuna dair belge ile
birlikte (belgede geçici veya sürekli görevlendirme yapıldığının
belirtilmesi gerekmektedir) mahalli konsolosluktan tasdikli rapor ve sair
belgelere (fatura vb.) dayanılarak Kurumdan talep edilir. Kurumca ödemeler,
ödeme tarihindeki Türkiye Cumhuriyeti Merkez Bankası döviz satış kuru esas
alınarak Türk Lirası üzerinden yapılır. Tedavi giderinin Kurumun ödediği
tutarları aşması halinde aşan kısım, işverenlerce karşılanır. Uluslar arası
sözleşme hükümleri saklıdır.
(3) Yurt dışında sağlanan tedaviye ilişkin sağlık hizmeti
bedellerinin SUT ve eki listelerde yer almaması halinde Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen tutar üzerinden ödeme yapılır.
(4) Yurt dışına geçici veya sürekli görevle
gönderilen kişilerin sağlık hizmetlerinin, Kurumca ilgili ülkede sağlık
sigortası yaptırmak suretiyle sağlanması halinde sağlık hizmeti giderleri
ödenmez.
(5) Yurt dışına geçici veya sürekli görevle
gönderilen kişiler ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yol gideri,
gündelik, refakatçi ve cenaze giderleri ödenmez.
(1) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin yurt dışında bulundukları sırada sağlanan sağlık
hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenmesinde, bulundukları ülke ile Türkiye arasında
sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olması halinde
sözleşme hükümleri uygulanır. Sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik
sözleşmesinin olmaması halinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri,
gündelik ve refakatçi vb. giderler ödenmez.
4.4.3.A-
Yurtdışı tedavi
(1) Yurt içi
sağlık hizmeti sunucularında sağlanamayan sağlık hizmetlerinin yurtdışı
sağlık hizmeti sunucularında sağlanabilmesi için aşağıdaki düzenlemelere
uyulacaktır.
4.4.3.A-1-
Yurtdışı tedavi sağlık kurulu raporu
(1) Yurtdışı tedavi için gerekli sağlık kurulu
raporları;
a) Doku ve organ nakli için Kurum internet sitesinde
yayımlanan “Yurtdışında Doku ve
Organ Nakli Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi Sağlık
Kurumları Listesi” nde
yer alan hastanelerin sağlık kurullarınca,
b) Diğer tedaviler için ise üniversite hastaneleri
veya eğitim ve araştırma hastanelerinin sağlık kurullarınca,
SUT eki
“Yurtdışına Tedaviye Gönderileceklere İlişkin Sağlık Kurulu Raporu” (EK-1/B) formatına uygun
olarak düzenlenecek ve raporda altı ayı geçmemek kaydı ile tedavi süresi
belirtilecektir.
(2) Sağlık Kurulu en az biri ilgili dal uzman hekimi olmak kaydıyla;
üniversite hastanelerinde 5 öğretim üyesi, eğitim ve araştırma
hastanelerinde 5 klinik şefi veya şef yardımcısı katılımıyla
oluşturulacaktır.
(3) Düzenlenen sağlık kurulu raporları Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesince teyit edilecek ve sonrasında Sağlık
Bakanlığınca onaylanacaktır.
(4) Söz konusu işlemler sonrasında, Dışişleri
Bakanlığı nezdinde gerçekleştirilecek işlemler Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğü (bundan sonra Genel Müdürlük olarak ifade edilecektir) tarafından
yürütülecektir.
(5) Yukarıda sayılan işlemlerin
gerçekleştirilmesinden sonra ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğü yazılı
olarak bilgilendirilecek ve sonrasındaki işlemler anılan birimlerce
yürütülecektir.
(1) Yurt dışı tedavilerine
ilişkin raporların Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren 3 ay içinde
yurt dışına çıkmak üzere işlem yapılmayan raporların yenilenmesi
gereklidir.
(2) Yurtdışı tedavi süresi raporda belirtilen
süreyi geçemez. Tıbbi nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması halinde,
tıbbi gerekçeler misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma gönderilir. Tedavi
süresinin uzatılmasının uygun olup olmadığı konusunda Ankara Numune Eğitim
ve Araştırma Hastanesinin yazılı görüşü alınarak altı ayı geçmeyen dönemler
halinde en çok iki yıla kadar tedavi süresi uzatılabilir. Belirlenen ya da
uzatılan sürenin aşılması halinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile
gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.
(3) Yurt içinde sağlanamayan organ nakli işlemleri
yurt dışında uzun bekleme sürelerini gerektirdiğinden, hastaların yurt
dışındaki ilk tetkiklerinin tamamlanmasını müteakip uygun organ teminine
kadar geçecek süredeki tetkik ve tedavileri yurt içinde yapılacaktır. Uygun
organ temini üzerine hasta, yeni bir sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulmadan
nakil işlemi için yurt dışına gönderilecektir. Ancak hastanın organ nakli
sırasına alındığı tarihten itibaren bekleme süresinin beş yılı geçmesi
halinde, yurt dışına gönderilmeye ilişkin sağlık kurulu raporunun SUT’un
4.4.3.A-1 numaralı maddesi doğrultusunda yenilenmesi ve ilgili onayların
yapılmış olması gereklidir.
(4) Organ nakli tedavisi
için yurt dışına gönderilen kişilerin, organ teminine kadar geçecek sürenin
naklin gerçekleştirileceği ülkede geçirilmesinin zorunlu olduğunun yurtdışı
sağlık hizmeti sunucusunca gerekçeleriyle belgelendirilmesi halinde Genel
Müdürlük, Sağlık Bakanlığının yazılı görüşünü almak
suretiyle bekleme süresinin yurt dışında geçirilmesine karar vermeye ve
yurt dışında geçirilecek süreyi belirlemeye yetkilidir. Bu süre altı ayı geçmeyen dönemler halinde
uzatılabilir. Yurt dışında toplam bekleme süresi iki yılı geçemez.
Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması halinde aşılan süreye ait tedavi
giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez.
(1) Yurt dışında tedavi edilecek kişi, var ise yurt
dışındaki sevke konu tedaviye ilişkin sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna
sevk edilir ve sağlık hizmeti giderlerinin tümü karşılanır. Yurt dışında
sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunun olmaması hâlinde de sevk edilen
sağlık hizmeti sunucusunda yapılan tedavilere ait giderlerin tamamı Kurumca
ödenir. Ancak, kişinin tercihi doğrultusunda Kurumun yurt dışında
sözleşmeli olduğu sağlık hizmeti sunucusuna gitmemesi hâlinde, sözleşmeli
yere ödenebilecek tutarı geçmemek üzere Kurumca ödeme yapılır, arada fark
oluşması hâlinde fark kişi tarafından karşılanır.
(2) Kişilerin Ülkemizle sosyal güvenlik sözleşmesi
olan bir ülkeye gönderilmesi halinde; o ülke ile yapılan sosyal güvenlik
sözleşmesinde tedavi uygulaması öngörülmüş ve tedavi amacıyla gönderilen
kişi sosyal güvenlik sözleşmesinin kapsamında bulunuyorsa, bunlar hakkında
sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri uygulanır.
(3) Yurt dışında yapılan tedavi
bedelleri, Kurum tarafından yurt dışı sağlık hizmeti sunucusu banka
hesabına havale edilmesi veya kişilerce ödenen tutarın belge karşılığı
kendilerine ödenmesi suretiyle karşılanır.
(4) Kurumca, yurt dışında yapılacak
tedaviler için oluşacak giderlere mahsuben talep edilmesi halinde, kişilere
veya sağlık hizmeti sunucusuna avans ödenebilir. Avans ödemesi misyon
şefliği aracılığıyla da yapılabilir.
(5) Kurum, avans ödemeleri için, yurt dışındaki
sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen belgelerin ve raporların
misyon şeflikleri tarafından onaylanmasını isteyebilir.
(6) Acil müdahaleyi gerektiren durumlar ile
sevke konu hastalığın komplikasyonuna bağlı olarak gelişen durumlar hariç
olmak üzere yurt dışına sevke konu hastalık dışındaki tedavi giderleri
Kurumca ödenmez.
(7) Sosyal güvenlik il müdürlükleri tarafından, SUT
eki “Yurtdışı Tedavi/ Tetkik
İçin Hasta İzleme Çizelgesi” (EK-1/A) ile birlikte yapılan
işlemlerin sonucundan Genel Müdürlüğe bilgi verilecektir.
(1) Yurt
içinde yapılamayan tetkik ve/ veya tahlillerin, numunenin gönderilmesi
suretiyle yurt dışı sağlık hizmeti sunucularında yaptırılabilmesi için aşağıdaki
düzenlemelere uyulacaktır. Tetkik ve/veya tahlillerin kişilerin yurt dışına
gönderilmesi suretiyle yaptırılması işlemleri SUT’un 4.4.3.A numaralı
maddesi doğrultusunda yürütülecektir.
(1) Numunenin gönderilmesi veya hastanın
gönderilmesi suretiyle tetkiklerin ve/ veya tahlillerin yurt
dışında yaptırılabilmesi için gerekli sağlık kurulu raporları, üniversite
veya eğitim araştırma hastaneleri sağlık kurullarınca, SUT eki “Yurtdışı Tetkike İlişkin Sağlık Kurulu
Raporu” (EK-1/C) formatına uygun olarak düzenlenecektir.
Raporlarda tetkikin/ tahlilin yurt içinde yapılamadığı ayrıntılı
gerekçeleri ile belirtilecektir.
(2) Sağlık kurulu, en az biri
ilgili dal uzman hekimi olmak kaydıyla; üniversite hastanelerinde en az bir
öğretim üyesi, eğitim ve araştırma hastanelerinde en az bir klinik şefi
veya şef yardımcısı katılımıyla oluşturulacaktır.
(3) Numunenin gönderilmesi suretiyle yurt dışında
yapılacak tetkikler ve/ veya tahliller için düzenlenen sağlık kurulu
raporları, Sağlık Bakanlığınca onaylanacaktır.
(1) Numunenin gönderilmesi veya
hastanın gönderilmesi suretiyle yurt dışında yapılan tetkik ve/ veya tahlil
bedeli tetkik ve/ veya tahlili yapan sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenen
faturada/ fatura yerine geçen belgede belirtilen tutar üzerinden, Kurum
tarafından yurt dışı sağlık hizmeti sunucusu banka hesabına havale edilmesi
veya kişilerce ödenen tutarın belge karşılığı kendilerine ödenmesi
suretiyle karşılanır.
(2) Kurumca, yurt dışında
yapılacak tetkikler/ tahliller için oluşacak giderlere mahsuben talep
edilmesi halinde kişilere veya sağlık hizmeti sunucusuna avans ödenebilir.
Avans ödemesi misyon şefliği aracılığıyla da yapılabilir.
(3) Kurum, avans ödemeleri için, yurt dışındaki
sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen belgelerin ve raporların
misyon şeflikleri tarafından onaylanmasını isteyebilir.
(4) Sosyal güvenlik il müdürlüklerince yurt dışında
tetkik yaptırılması ile ilgili olarak yapılan işlemler sonrasında, SUT eki EK-1/A
ile birlikte Genel Müdürlüğe bilgi verilecektir.
(1) Yurt dışına gönderilen hasta ile raporda
öngörülmesi halinde bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçisinin (18
yaşını doldurmamış kişiler için refakatçi öngörülme şartı aranmaz) yol
gideri, ulaşım aracına ilişkin fatura/ bilet tutarı üzerinden Kurumca
ödenir. Yurt dışı tetkik/ tedavi için düzenlenen sağlık kurulu raporunda hastanın
yurt dışına tarifeli hava taşıtı dışındaki hava taşıtı ile (ambulans uçak,
özel uçak vb.) naklinin gerektiğinin belirtilmesi halinde gidiş için söz
konusu taşıt bedelleri fatura/ belge karşılığı ödenir. Yurt dışına
gönderilen hastanın dönüşü için; tedavinin yapıldığı sağlık hizmeti
sunucusunca tarifeli hava taşıtı dışında bir hava taşıtı ile dönmesi
gerektiğinin belgelendirilmesi halinde de taşıt bedelleri ulaşım aracına
ilişkin fatura/ belge tutarı üzerinden ödenir.
(2) Tedavi/ tetkik için yurtdışına gönderilen kişinin tedavi/ tetkik
sırasında ölümü hâlinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin
yurda dönüş yol giderleri de Kurumca karşılanır.
(1) Yurt dışına gönderilen hasta ile raporda
öngörülmesi halinde bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçisine (18
yaşını doldurmamış kişiler için refakatçi öngörülme şartı aranmaz)
“gündelik”/ “yemek ve yatak gideri” ödemesi işlemleri aşağıda belirtilen
düzenlemeye göre yürütülecektir.
(2) Ayaktan tedavinin sağlandığı her gün için hasta
ve refakatçinin her birine “gündelik”, yatarak tedavide ise yatarak tedavi
süresi ile sınırlı olmak üzere sağlık hizmeti sunucusunda kalınmayan her
gün için refakatçisine “yemek ve yatak gideri” ödenir. Ödemelerde, 6245
sayılı Harcırah Kanunu gereği Bakanlar Kurulunca belirlenen ilgili yıl
“Yurtdışı Gündeliklerinin Hesaplanmasında Esas Alınacak Cetvel” in (VI)
numaralı (Aylık/ kadro derecesi 5-15 olanlar) sütununda gönderilen ülke
için belirlenen bedel esas alınır.
(1) Diş tedavileri sırasında; altın, platin,
paladyum+platin, irrudyum+platin, iropal gibi kıymetli madenler ile argenco
23, bego gold EWL ve polliag-M gibi bileşiminde kıymetli maden bulunan maddelerin
bedelleri ödenmez.
(2) Kemik içi implantların bedelleri ödenmez.
Ancak:
· Maksillofasiyal travma, kist ve tümörlere bağlı
olarak gelişen, maksiler ve
mandibuler kemikte aşırı doku kaybının olduğu vakalarda,
· Alt ve üst çenede tek taraflı serbest sonlu
dişsizlik vakalarında,
· Konjenital diş eksikliği vakalarında,
· Dudak damak yarığı vb. gibi doğumsal anomalilere
bağlı, diş ve ilgili kemik doku defektlerinin olduğu vakalarda,
hastaların bilinen rutin protetik diş tedavi
yöntemleri ile tedavi edilemeyeceğinin,
implant uygulamasının zorunlu olduğunun, üniversite diş hekimliği
fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en
az birer öğretim üyesinin katılımlarıyla oluşacak sağlık kurulu ile karara
bağlanması, kararı destekleyen radyografik tetkiklerin sağlık kurulu raporu
ekinde yer alması ve kaç adet implant uygulanacağının belirtilmesi
şartıyla; her bir çene için en fazla 4 adet SUT eki EK-7 Listesinde yer
alan “kemik içi implant uygulaması”
işlem bedeli ile her implant için 90 (doksan) TL faturalandırılabilir.
(3)
Hareketli ve sabit protezlerin yenilenme süresi 4 (dört) yıldır. Bu süreden
önce yenilenen protez bedelleri Kurumca ödenmez.
(4) Ortodontik tedavi ile tedavisi mümkün olmayan
iskeletsel anomalili ve/veya doğumsal anomalili (dudak damak yarığı,
crouzon sendromu, apert sendromu vb.) hastalarda fonksiyon kaybı, fonasyon
bozukluğu durumlarında cerrahi tedavi ile birlikte yapılması gereken ve
cerrahi tedavinin tamamlayıcısı olan ortodontik tedaviler hariç olmak üzere
18 yaşını doldurmuş kişilerin ortodontik diş tedavilerine ilişkin giderler
Kurumca ödenmez. Ancak 18 yaşını doldurmuş kişinin ortodontik diş tedavisi
5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin yürürlük
tarihi öncesinde başlamış ve devam ediyor ise söz konusu tedavi bedelleri
karşılanır.
(1) Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve
kuruluşlarında yapılan diş tedavi bedellerinin ödenmesinde SUT eki “Diş
Tedavileri Puan Listesi” (EK-7) uygulanacaktır.
(2) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumu
tarafından yapılan protez tedavileri ile ilgili olarak yapılması gerekli
görülen akrilik veya seramik veneer kron, hassas tutuculu kron, implant üstü
kron v.b. metal destekli tek parça kron ve tek parça döküm kronlar ile
alt-üst çene iskelet dökümü döküm işçilik hizmeti, söz konusu işlemlerin,
protez tedavisini yapan sağlık kurumları tarafından yapılmayarak mevzuat
hükümlerine dayanılarak başhekimliklerce, üniversitelerde ise dekanlıklarca
organize edilerek yaptırılması ve hastaya fatura düzenlenmesi halinde SUT
eki EK-7 listesinde yer alan işlem puanı esas alınarak fatura bedelini
aşmamak kaydı ile hastalara ödenir.
(3) 01/6/2010 tarihinden itibaren Kurumla
sözleşmeli resmi sağlık kurumu veya kuruluşu tarafından yapılan protez
tedavileri ile ilgili olarak yapılması gerekli görülen akrilik veya seramik
veneer kron, hassas tutuculu kron, implant üstü kron v.b. metal destekli
tek parça kron ve tek parça döküm kronlar ile alt-üst çene iskelet
dökümünün, ilgili sözleşmeli resmi sağlık kurumu ve kuruluşu tarafından
yapılması/ hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu tarihten itibaren söz
konusu işlemlerin protez tedavisini yapan sağlık kurumu veya kuruluşu
tarafından sağlanmaması ve hasta tarafından karşılanması halinde fatura
bedeli hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumu veya kuruluşundan mahsup
edilir.
4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli
Tedavileri
(1) Kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılanlara organ veya doku nakline gerek görülmesi halinde, 2238
sayılı “Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında
Kanun” hükümleri dikkate alınmak şartıyla, organ veya doku nakli
tedavilerine ilişkin giderler ile verici durumundaki kişinin bu tedaviye
ilişkin giderleri Kurum tarafından karşılanır.
(2) Kurumca sağlık yardımları
karşılanmayan kişilere, organ veya doku vericisi durumunda olan kapsam bölümünde
yer alan kişilerin işlemlerine ait bedeller karşılanmaz.
(3) Organ nakli tedavileri, bünyesinde “organ nakli
merkezi” bulunan sağlık kurumlarında gerçekleştirilecektir.
(4) Yurtiçinde organın bulunması halinde hastanın
organın bulunduğu yere veya organın organ nakli yapılacak merkezin
bulunduğu yere getirilmesine ilişkin gidiş-dönüş için nakliye/ transfer
masrafları SUT’un 5 numaralı maddesi doğrultusunda Kurumca karşılanır.
(5) Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon
Merkezince bildirilen her bir kadavra donör için donörü temin eden sağlık
kurumuna SUT eki EK-9 Listesi “P911146” kodu ile yer alan “Kadavra donör
temini” bedeli ödenir. Söz konusu bedele kadavra organ alım işlemleri
dahildir. Kadavradan sadece kornea alınması halinde bu kod faturalandırılamaz.
(6) Herhangi bir diyaliz yöntemiyle
tedavisinin mümkün olmadığı (damar yolu girişi olmayan, periton diyalizi
uygulanamayan vb.) Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları
sağlık kurulu raporu ile belgelenen hastalar hariç olmak üzere, ABO kan
grubu uyumsuz böbrek nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz. ABO
uyumsuz böbrek nakli yapılacak hastalara uygulanacak aferez işlemi ve bu
işlemde kullanılacak tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılamaz.
4.5.2.B-1-
Kemik İliği Nakli
(1) Kemik iliği nakli
tedavilerinde; hastaların anne, baba, kardeş ve çocuklarından, HLA doku
grubu uyumlu verici bulmak amacı ile yapılan doku uyumluluk testlerinin
giderleri (moleküler veya serolojik testler) ile bu adaylar arasından uygun
vericisi bulunamayan hastaların, toplam 15 adayı geçmemek üzere akrabaları veya akraba evliliklerinde
aralarında kan bağı olan dördüncü
dereceye kadar akrabalarından 30 adayı geçmemek üzere (dördüncü derece dahil)
HLA doku grubu belirleme testlerinin giderleri, Kurum tarafından ödenir.
(2) Aile içi ve/veya
genişletilmiş aile taraması sonucu uygun verici bulunamadığı takdirde;
Kurum internet sitesinde yayımlanan “Kemik İliği Doku Bilgi
Bankaları Listesi” nde yer alan yurt içindeki kemik iliği doku bilgi bankalarınca,
öncelikle yurt içi verici kaynakları taranacak olup tarama sonucu uygunluk
gösteren kemik iliği verici adayı bulunamaması veya tarama süresi bir ayı
geçtiğinde, yurt dışı verici kaynaklarının taranmasına da başlanabilecektir.
(3) Yurt içindeki kemik iliği
doku bilgi bankaları arası akraba dışı birinci aşama kemik iliği verici
taraması taleplerinde sevk istenmeyecektir. Kemik iliği doku bilgi
bankalarınca birinci aşama işlemlerin SUT eki EK-8 Listesinde yer alan “705.090” ve “705.110” işlem kodları
üzerinden, adres, serolojik yöntem doku tipi doğrulama ve onay alma
işlemlerinin “705.100”
ve “705.120”
işlem kodları üzerinden faturalandırılması gerekmektedir.
(4) Yurt içi ön taramalarda
belirlenen verici adaylarının, Kurum internet sitesinde yayımlanan “Doku Tipleme
Laboratuarları Listesi” nde yer alan laboratuarlarda
yapılan yüksek çözünürlük DNA testi ile HLA doku grubu doğrulama testleri
giderleri, toplam 25 adayı geçmemek üzere Kurum
tarafından karşılanır.
(5) Akraba dışı kemik iliği
vericisinin ülkemizde bulunması halinde “yurt içi kemik iliği temini”
bedeli SUT eki EK-9 Listesi üzerinden kemik iliği doku bilgi bankasına
fatura karşılığı fatura bedelini aşmamak üzere ödenir.
(6) Tedavisi için kemik iliği
nakli gereken ve yurt içinde uygun vericisi bulunmadığı ülkemizdeki kemik
iliği doku bilgi bankalarınca rapor edilen hastalar için, yurtdışındaki
kemik iliği bankaları aracılığı ile 8/8 ile 10/10 a kadar doku tipi uyumu
gösteren (HLA A, B, C, DR, DQ düşük çözünürlük ve HLA DR, HLA C, HLA DQ
yüksek çözünürlükte) kan örnekleri (bir defada en fazla 10, toplamda 25
kişiyi geçmemek üzere) beklemeden ilgili yurt içi doku bankası tarafından
gerekçesi veya aciliyeti belgelendirilmek kaydıyla yurt dışı laboratuarlarında
veya yurda getirtilerek Kurum internet sitesinde yayımlanan “Doku Tipleme
Laboratuarları Listesi” nde yer alan yurt içi
laboratuarlarda, yüksek çözünürlükte DNA yöntemi ile HLA doku grubu
analizine (doğrulama testine) tabi tutulur. Bu testlerin bedelleri Kurum
tarafından karşılanır.
(7) Uluslararası kemik iliği
bankalarından yapılan taramalarda uyumlu verici adayı bulunamayan veya acil
nakil gereken hastalar için hastaya nakil yapacak merkez ve hastanın hekimi
onaylıyorsa, yüksek çözünürlüklü HLA C veya yüksek çözünürlüklü HLA DQB
testlerinden biri yapılmak kaydıyla, daha az doku uyumu gösteren kordon
kanı araştırılır ve uygun bulunursa getirtilir.
(8) Nakil için kullanılacak ürünün ülkemize
getirilmesi işlemleri, yurtiçi doku bankasının kendisi tarafından; mevcut
seçenekler (yurtiçi-yurtdışı doku bankası kuryesi, uluslar arası kurye
firmaları) ve ekonomik koşullar
dikkate alınarak yürütülür. Bu konu ile ilgili gerekli belgeleri
istenildiğinde sunmak üzere temin eder.
(9) Kemik iliğinin Türkiye’deki
nakil merkezine getirilme masrafları, Amerika kıtası ve Avustralya kıtası
için 4.500 (dörtbinbeşyüz) Euro karşılığı
TL’sını, diğer ülkeler için 2.000 (ikibin) Euro karşılığı TL’sını,
kordon kanının taşıma tankı ile nakil merkezine getirilme ve tankın geri
iletilme masrafları 5.000 (beşbin) Euro karşılığı TL sını geçmemek şartıyla
fatura karşılığı Kurumca ödenir. Masraflara; yurtdışı birimi ile yapılacak
organizasyon işlemleri (telefon, faks vb.), kemik iliği bankası kuryesince
taşınması (vize, uçak bileti vb.)ve konaklama bedeli dâhildir. Bankanın
kuryesinin olmadığı durumlarda kemik iliği/kordon kanı Türkiye’deki nakil
merkezine yabancı ülkenin kuryesi tarafından getirtilir.
(10) Yurtdışından kemik iliği/ kordon kanı
getirtilme sürecinde, yurtdışı kaynaklı verici taraması, vericinin ileri
testleri, sağlık kontrol masrafları, kan örneği getirtilme ve transferlerin
bedeli, kök hücre toplanması, yurtdışı doku bankası tarafından hastaya
bağlı nedenlerle kök hücre toplanmasının durdurulmasında ortaya çıkan
“işlem iptal bedeli”, kordon kanı saklama bedeli (2 yıla kadar) gibi
işlemlerin her biri için Dünya Kemik İliği Vericileri Birliğine (WMDA) üye
bankalar tarafından her doku bankasınca farklı olarak belirlenebilen
ücretler ile aktivasyon ücreti, Kurumca (İstanbul Sosyal Güvenlik İl
Müdürlüğü Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi tarafından) yurtdışı veya yurt içi
kemik iliği doku bilgi bankasına avans şeklinde ya da yurtdışı ilgili banka
hesaplarına havale edilerek ödenir. Avans üç ay içerisinde belge karşılığında
kapatılır. Şahsa fatura düzenlenmiş ise bakmakla yükümlü sigortalıya
ödenir. Yurt içi kemik iliği doku bilgi bankası bu konu ile ilgili gerekli
belgeleri (fatura, kimlik, sigorta bilgileri, epikriz, konsey kararı,
sağlık kurulu raporu, arama formları vb.) istenildiğinde sunmak üzere temin
eder.
(11) Kemik iliği nakli
(hematopoietik kök hücre nakli) tedavisi, Sağlık Bakanlığınca
ruhsatlandırılmış ve çalışma izni almış kemik iliği nekli merkezlerince
uygulanır.
(1) Sağlık hizmeti sunucularınca;
a) Allojenik kemik iliği nakli planlanan hastalarda
yüksek GVHD gelişme riski,
b) Allojenik kemik iliği nakli yapılan hastalarda
steroide dirençli GVHD gelişmesi,
olgularında
yapılan mezenkimal kök hücre nakli tedavi bedeli, söz konusu durumların
sağlık kurulu raporunda belirtilmesi ve düzenlenen raporun Sağlık Bakanlığı
tarafından her hasta için ayrı ayrı onaylanarak mezenkimal kök hücre nakli
uygulamasına izin verilmesi halinde Kurumca karşılanır.
(2) Mezenkimal kök hücre nakli
tedavisi için gerekli sağlık kurulu raporu, Sağlık Bakanlığınca
ruhsatlandırılmış ve çalışma izni almış kemik iliği nakli merkezlerinin
bulunduğu sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenecek ve söz konusu tedavi bu
merkezlerde uygulanabilecektir.
(3) “Mezenkimal
kök hücre nakli (mezenkimal kök hücre üretimi dahil)” işlemi SUT eki EK-8
Listesinde 704.981 kodu ile yer almakta olup söz konusu işlem bedelinin
faturalandırılabilmesi için mezenkimal kök hücre üretiminin Sağlık
Bakanlığı tarafından Kök Hücre Üretim Merkezi olarak tanımlanan merkezlerde
yapılmış olması şarttır.
(4) Mezenkimal kök hücre nakli tedavisi kemik iliği
nakil bedellerine dahil olmayıp ayrıca faturalandırılabilir. Ancak
mezenkimal kök hücre nakli, allojenik kemik iliği nakli sonrası 60 gün
içerisinde uygulandığı takdirde kemik iliği nakli bedeline ilave olarak
sadece SUT eki EK-8 Listesinde yer alan 704981 numaralı işlem bedeli
faturalandırılabilir.
4.5.3-A- Sağlık Bakanlığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamına
dahil olmayan aşı bedelleri, kronik böbrek yetmezliği, kistik fibrozis,
KOAH, kanser, HIV/AIDS enfeksiyonu, splenektomi olanlar ve immünsupresif
tedaviye bağlı olarak bağışıklık durumu olumsuz etkilendiği için enfeksiyon
hastalıklarının daha ağır seyrettiği yüksek riskli kişilerin bu durumlarını
belgeleyen sağlık raporuna istinaden ödenir.
4.5.3-B- Grip aşısı bedeli; 65 yaş ve üzerindeki kişiler ile yaşlı bakımevi
ve huzurevinde kalan kişilerin bu durumlarını belgelendirmeleri halinde
sağlık raporu aranmaksızın; astım dâhil kronik pulmoner ve kardiyovasküler
sistem hastalığı olan erişkin ve çocuklar, diabetes mellitus dâhil herhangi
bir kronik metabolik hastalığı, kronik renal disfonksiyonu,
hemoglobinopatisi veya immün yetmezliği olan veya immünsupresif tedavi alan
erişkin ve çocuklar ile 6 ay-18 yaş arasında olan ve uzun süreli asetil
salisilik asit tedavisi alan çocuk ve adolesanların hastalıklarını belirten
sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edildiğinde yılda bir
defaya mahsus olmak üzere ödenir.
4.5.3-C- Pnömokok aşısı bedeli (polisakkarit); iki yaş üstü çocuklarda ve
erişkinlerde, aspleni, dalak disfonksiyonu, splenektomi (medikal, cerrahi
ve otosplenektomi) yapılan veya planlanan olgular, orak hücre hastalığı,
çölyak sendromu, immünsupresif tedavi, radyasyon tedavisi, organ
transplantasyonu ve HIV tüm evreleri dahil tedaviye veya hastalıklara bağlı
immün yetmezlik ve immün baskılanma durumları, kronik renal hastalık ve
nefrotik sendrom, kronik kalp hastalıkları, astım dahil kronik akciğer
hastalıkları, siroz dahil kronik karaciğer hastalıkları, diabetes mellitus
dahil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, hemoglobinopati, doğuştan ve
edinilmiş kraniyal defektler ve dermal sinüsler dahil beyin omurilik sıvısı
sızıntısına sebep olan durumlarda, hastalıklarını belirten sağlık raporuna
dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde 5 yılda bir ödenir. 65
yaş ve üzerindeki kişilere rapor aranmaksızın beş yılda bir defa olmak
üzere bedelleri ödenir.
4.5.3-D- Hepatit A aşısı bedeli; Kronik karaciğer hastalığı olan veya
pıhtılaşma faktörü konsantresi alan ve Hepatit A seronegatif olan; 1 yaş
üzeri çocuklar ve erişkinlerde, hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanarak
tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde en fazla yılda iki kez ödenir.
4.5.3-E- Genetik hastalıkların prenatal tanısı için yapılan tetkikler.
4.5.3-F- Sünnet.
(1)
Böbrek ve üreter taşlarından kaynaklanan rahatsızlıklarının ESWL yöntemi
ile yapılacak taş kırdırma tedavileri için gerekli olan tek hekim raporu,
üroloji veya çocuk cerrahisi uzman hekimlerince düzenlenecektir. Düzenlenen
rapor en fazla 3 (üç) seans için kabul edilir.
(2)
Radyolojik veya sonografik bulgular dikkate alınarak düzenlenecek
raporlarda kırılacak taşın sayısı ve “mm” cinsinden boyu mutlaka
gösterilecektir.
(3)
ESWL tedavisi, SUT eki “Tanıya
Dayalı İşlem Listesi” ndeki (EK-9) puanlar esas alınarak
faturalandırılır. Altı aylık zaman dilimi içerisinde aynı taraf böbrek ve/
veya üreterdeki taş için toplam üç seanstan fazlasına ödeme
yapılmayacaktır. Hastaya birden fazla seans uygulanması halinde tüm
seanslar aynı dönem faturasında belirtilecektir. İkinci ve üçüncü seanslar
için radyolojik veya sonografik bulgulara ait belgeler fatura ekinde Kuruma
gönderilecektir. Tedavi sonucunu ve ilave tedavi gerekip gerekmediğini
bildirir rapor ilgili hekim tarafından düzenlenir. Düzenlenen raporun aslı
hasta dosyasında kalmak üzere bir örneği hastaya verilir.
(4)
Bu puanlara, tedavi sırasında yapılan tetkik, tahlil ve röntgen için
kullanılan ilaç ve her türlü malzeme bedeli dâhil olup, bunlar için ayrıca
bir ödeme yapılmayacaktır.
(1) Hiperbarik oksijen tedavisi bedelleri,
bünyesinde hiperbarik oksijen tedavi merkezi bulunan Kurumla sözleşmeli
resmi sağlık kurumunda veya “Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında faaliyet sürdüren
Kurumla sözleşmeli özel merkezlerde yapılması halinde Kurumca karşılanır.
(2) Acil durumlar hariç olmak üzere HBO tedavisi
için, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumları tarafından sağlık kurulu
raporu düzenlenecek olup sağlık kurulu raporunda;
a) Tanı,
b) Öncesinde uygulanan tıbbi ve/veya cerrahi
tedaviler,
c) Uygulanması istenilen seans sayısı,
yer alacaktır.
(3) Raporda belirtilen seans sayısı, aşağıdaki
tabloda belirtilen “İlk sevkte seans sayısı” sütununda yer alan seans sayısını
geçemez. Ancak, bu seans sayılarını aşan seanslarda tedavinin devamının
gerekmesi halinde, tabloda belirtilen “Maksimum toplam seans sayısı”
sütunundaki seans sayıları aşılmamak kaydıyla, ilk raporu düzenleyen sağlık
hizmeti sunucusunca ikinci bir sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
(4) Acil durumlarda (dekompresyon hastalığı, hava
ve gaz embolisi, karbon monoksit zehirlenmesi, siyanit zehirlenmesi, akut
duman inhalasyonu gibi), bu durumların tedaviyi yapan hekim tarafından
imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi şartıyla sağlık kurulu raporu
aranmaz. Ancak acil durumlar için “İlk sevkte seans sayısı” sütununda yer
alan seans sayılarının aşılması halinde ikinci veya üçüncü basamak sağlık
kurumları tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
(5) Tedavi basıncı hastanın durumuna göre merkez
doktoru tarafından belirlenecektir.
(6) Sualtı hekimliği ve hiperbarik tıp uzmanının
görev yaptığı resmi sağlık kurumu bünyesinde yapılan hiperbarik oksijen
tedavi bedellerinin ödenebilmesi için, bu hekimce düzenlenen sağlık raporu
geçerli kabul edilir.
(7) HBO tedavisine raporun düzenlenme tarihinden
itibaren en geç 10 gün içerisinde başlanmalıdır. Tedaviye başladıktan sonra
merkezin hekimi tarafından da uygun görülmek kaydıyla tedaviye bir defada
kesintisiz en fazla yedi gün ara verilebilir. Tedaviye yedi günden daha
uzun süre kesintisiz ara verilmesi halinde tedavi bedelleri daha sonraki
seanslar için ödenmez.
(8) Bir hasta için günde en fazla bir seans HBO
faturalandırılabilir. Ancak acil hastalarda, tedavinin başladığı gün dahil
en fazla yedi gün boyunca günde birden fazla seans HBO tedavisi
faturalandırılabilir.
(9) Ani işitme kaybında HBO tedavi bedelinin
ödenebilmesi için, tanı konulmasını takiben bir ay içinde HBO tedavisine
başlanmış olması gerekmektedir. Bu hastalarda haftada bir odyolojik test
yapılır. Tedaviye başlanıldıktan iki hafta sonunda 10 dB’lik bir düzelme
yoksa tedavi bedelleri daha sonraki seanslar için ödenmez. Her “ani işitme
kaybı atağı” ayrı olarak değerlendirilir.
(10) Santral retinal arter tıkanıklığında HBO
tedavi bedelinin ödenebilmesi için, tanı konulmasını takiben 5 gün içinde
HBO tedavisine başlanmış olması gerekmektedir.
(11) Hipoksik / anoksik ensefalopati tanısında HBO
tedavi bedelinin ödenebilmesi için, tanı konulmasını takiben ilk 48 saat
içinde HBO tedavisine başlanmış olması gerekmektedir.
(12) HBO
seans süresi tekli basınç odasında en az 90 dakika, çoklu basınç odasında
en az 2 saat olarak kabul edilir.
(13) HBO tedavi bedelleri sadece aşağıda belirtilen
endikasyonlarda SUT eki EK-9 Listesinde yer alan bedeller üzerinden
faturalandırılır.
ENDİKASYON
|
İLK SEVKTE SEANS
SAYISI
|
MAKSİMUM TOPLAM SEANS SAYISI
|
Dekompresyon hastalığı
|
20
|
40
|
Hava veya gaz embolisi
|
20
|
40
|
Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut duman
inhalasyonu
|
5
|
30
|
Gazlı gangren
|
10
|
50
|
Yumuşak dokunun nekrotizan infeksiyonları
(derialtı, kas, fasya)
|
20
|
50
|
Crush yaralanmaları, kompartman sendromu, diğer
akut travmatik iskemiler
|
20
|
50
|
Yara iyileşmesinin geciktiği durumlar (diyabetik
veya non-diyabetik)
|
30
|
60
|
Kronik refrakter osteomyelit
|
40
|
80
|
Radyasyon nekrozları
|
30
|
60
|
Tutması şüpheli deri flepleri ve greftleri
|
20
|
30
|
Termal yanıklar
|
20
|
30
|
Beyin absesi
|
20
|
40
|
Anoksik ansefalopati
|
20
|
50
|
Ani işitme kaybı
|
10
|
40
|
Retinal arter oklüzyonu
|
20
|
40
|
Kafa kemikleri, sternum ve vertebraların akut
osteomyelitleri
|
40
|
80
|
(14) SUT’un yürürlük tarihinden önce düzenlenen sağlık
raporuna istinaden SUT’un yürürlük tarihinden önce başlayan hiperbarik
oksijen tedavileri, yeniden sağlık raporu düzenlenmeksizin raporda
belirtilen tedavi süresi bitinceye kadar raporun düzenlendiği tarihte
geçerli olan Tebliğ hükümlerine göre sağlanmaya devam edilecek olup SUT’un
yürürlük tarihinden itibaren uygulanan seanslar bu Tebliğ eki EK-9
Listesinde yer alan puanlar esas alınarak faturalandırılacaktır.
(1) Kurumca radyo cerrahi yöntemleri ile
tedavi bedellerinin karşılanabilmesi için; radyasyon onkolojisi uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gerekmektedir.
(2) Radyo cerrahi yöntemleri ile tedavinin; lokal
tedavi endikasyonu bulunan cerrahi, medikal ve klasik radyoterapiye cevap
vermeyen veya uygun olmayan, aşağıda sıralanan olgularda uygulanması
halinde bedelleri, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan puanlar esas alınarak
faturalandırılır.
(3) Radyocerrahi işlem bedeli ödenecek hastalıklar;
a) İntrakranial benign, malign lezyonlar,
b) Baş boyun tümörleri,
c) Primer akciğer veya primeri kontrol altında 1-3
akciğer metastazı,
ç) Primer karaciğer veya primeri kontrol
altında 1-3 karaciğer metastazı,
d) Primer spinal veya primeri kontrol altında 1-3
spinal metastazı,
e) Pankreas tümörü,
f)
Retroperitoneal
tümörler,
g) Prostat kanseri (T1,T2; Gleason≤7; PSA<20
olmalı),
ğ) Primeri kontrol altında ve 1-3 beyin
metastazı.
(4) Cyberknife (stereotaktik radyo cerrahi)
uygulama bedeli, ilk uygulamayı müteakip tedavi sürecinde yapılacak 5 seans
uygulamayı kapsar.
(5) Hastanın müracaat ettiği sağlık kurumunca
sağlık kurulu raporu düzenlenerek radyo cerrahi yöntemleri için başka bir
sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde tedaviyi gerçekleştiren sağlık kurumunca
MR, BT, DSA, PET-CT bedeli fatura edilemez.
(1) Ekstrakorpereal fotoferez tedavi bedellerinin
ödenebilmesi için; üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma
hastaneleri tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gerekmektedir.
(2) Ekstrakorpereal fotoferez tedavisinin;
a) Kutanöz T hücreli lenfomalarda,
b) Graft Versus Host Hastalığı,
c) Sezary Sendromu,
ç)Pemfigus
Vulgaris,
d) Psöriasis,
e) Solid organ nakillerinde doku reddinin önlenmesi
(kalp, akciğer, böbrek nakillerinde),
nedeniyle uygulanması halinde bedelleri Kurumca
karşılanır.
(3) Sağlık kurulu raporunda uygulanacak tedavi
programı ve süresi ayrıntılı olarak belirtilecek ve Sağlık Bakanlığınca
oluşturulan “Aferez-Fotoferez Danışma Komisyonu”nun uygun görüşü
alınacaktır.
(4) Kutanöz T hücreli lenfoma ve bunun alt grupları
olan Mikozis Funguodies, Sezary sendromu endikasyonlarında hastanın ilk 6
aylık tedavisi için Sağlık Bakanlığı Aferez-Fotoferez Danışma Komisyonunun
uygun görüşüne gerek yoktur.
(5) Ayakta veya yatarak tedavi gören hastalara
uygulanan her bir seans ekstrakorpereal fotoferez tedavisi, SUT eki EK-8
Listesinde yer alan 704.941 kod numaralı ve 704.940 kod numaralı işlemler
üzerinden sağlık kurumlarınca faturalandırılır ve bedelleri Kurumca ödenir.
SUT eki EK-8 Listesi 704.941 kod no’lu “Ekstrakorpereal Fotoferez Tedavisi”
işlem puanına, tedavide kullanılan işlem kiti, fistül iğnesi, uvadex, UV-A
lambaları, izotonik serum, heparin, erişim katateri dâhildir.
(6)
Ekstrakorpereal fotoferez tedavisi en fazla altı aylık tedavi programı için
ödenir. Ancak, hastanın klinik tablosunun tedavinin sürdürülmesini
gerektirmesi ve bu durumun tıbbi gerekçeleri ile tedavi süresinin sağlık
kurulu raporu ile tespit edilmesi ve Aferez-Fotoferez Danışma Komisyonunca
da onaylanması kaydıyla tedavi kesin sonuç alınana kadar uzatılabilir.
(1)
Kronik böbrek yetmezliği tanısı konulan ve diyaliz tedavisi alması gerektiği
erişkin/çocuk nefroloji uzman hekimi, iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve
hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenecek tek hekim
raporu ile belgelendirilen diyaliz hastaları, bu tedavilerini sözleşmeli
resmi sağlık kurumlarında veya 8/5/2005 tarihli ve 25809 sayılı Resmi
Gazetede yayımlanan “Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik” hükümlerine
uygun olarak açılan Kurumla sözleşmeli özel diyaliz merkezlerinde
yaptırabilirler. Akut böbrek yetmezliği tanısıyla yapılan diyaliz işlemlerinde
hekim raporu aranmaz.
(2)
Hemodiyaliz tedavileri, yukarıda belirtilen “Diyaliz Merkezleri Hakkında
Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak yürütülecektir.
(3)
Tanıya dayalı işlem kapsamında olan ilaçlar hariç, hastaya kullanılması gerekli görülen ilaçlar,
SUT ve eki listelerde belirtilen esaslara uygun olarak bu merkezlerde
görevli hekimlerce reçete edilebilecektir.
(4)
Hemodiyaliz tedavisine yönelik raporlar, öngörülen seans sayısı veya
diyaliz tipinin değişmesi durumunda yenilenecek, bunun dışında yeniden
rapor düzenlenmeyecektir.
(5)
Hastanın raporda belirlenmiş haftalık seans sayısının altında tedavi
görmesi gerektiğinin hemodiyaliz sorumlu uzman hekimi tarafından uygun
görülmesi durumunda 1 (bir) ay süreyi geçmemek kaydıyla hemodiyaliz tedavileri,
gerekçesi ayrıca belirtilmek suretiyle sağlanabilecek olup, bu sürenin
devamı halinde rapor yenilenecektir.
(6)
Diyaliz merkezince hastaya yapılan her türlü müdahale, tetkik, yazılan ilaç
ve verilen raporlar kaydedilecektir. Kayıtlar; “Hemodiyaliz Takip Formu”na
yazılacak, bu formun tüm sütunları doldurulacaktır.
(7)
Böbrek yetmezliği için yapılan hemodiyaliz tedavi giderleri SUT eki EK-9 Listesinde yer alan puanlar üzerinden
faturalandırılır. Belirtilen puanlara; hemodiyaliz tedavisi sırasında
kullanılması gerekli olan malzeme ve ilaçlardan; A-V fistül iğnesi, A-V kan
seti, diyalizör, serum, antikoagülan olarak kullanılan düşük molekül
ağırlıklılar dahil her türlü heparin, konsantre hemodiyaliz solüsyonu
(bazik ve asidik), Sağlık Bakanlığınca yayımlanan Diyaliz Merkezleri
Hakkındaki Yönetmelik gereğince yapılması zorunlu olan tetkikler ile
kullanılan her türlü serum ve seans sırasında gelişen komplikasyonların
tedavisinde kullanılan ilaçlar dahildir. Ancak akut böbrek yetmezliği
tanısıyla hemodiyaliz tedavisi görmesi gerektiğine dair rapor
düzenlenmeksizin uygulanan hemodiyaliz tedavileri SUT eki EK-8 Listesi “704.210” işlem
kodundan faturalandırılır.
(8)
Diyaliz sırasında kullanılan sarf malzemeleri, hiçbir surette tekrar
kullanılamaz (reuse yapılamaz).
(9) Özel
diyaliz merkezlerinde sağlık raporunda belirtilen haftalık seans sayısının
üzerinde uygulanan ek diyaliz tedavi bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(1) Ev
hemodiyalizi için gerekli sağlık kurulu raporu en az bir nefroloji uzmanının
yer aldığı sağlık kurulları tarafından düzenlenecektir.
(2) Ev
Hemodiyaliz tedavileri, “Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik” ve Sağlık
Bakanlığının 2007/30 Genelge hükümlerine uygun olarak yürütülecektir.
(3)
Tanıya dayalı işlem kapsamında olan ilaçlar hariç, hastaya kullanılması gerekli görülen
ilaçlar, SUT ve eki listelerde belirtilen esaslara uygun olarak bu hastanın
takip ve tedavisini yapan merkezlerde görevli hekimlerce reçete
edilebilecektir.
(4)
Hemodiyaliz tedavisine yönelik raporlar, öngörülen seans sayısının
değişmesi durumunda yenilenecek, bunun dışında yeniden rapor
düzenlenmeyecektir.
(5)
Hasta tarafından “Ev Diyalizi Aylık Diyaliz Tutanağı” doldurulacaktır.
(6) Böbrek yetmezliği için yapılan bikarbonatlı ev
hemodiyaliz tedavi giderleri SUT eki EK-9 Listesinde yer alan “ev
hemodiyalizi” puanı esas alınarak faturalandırılır. Belirtilen puanlara;
bikarbonatlı hemodiyaliz tedavisi sırasında kullanılması gerekli olan
malzeme ve ilaçlardan; A-V fistül iğnesi, A-V kan seti, diyalizör, serum,
antikoagülan olarak kullanılan düşük molekül ağırlıklılar dahil her türlü
heparin, konsantre hemodiyaliz solüsyonu (bazik ve asidik), Sağlık
Bakanlığınca yayımlanan Diyaliz Merkezleri Hakkındaki Yönetmelik gereğince
yapılması zorunlu olan tetkikler ile kullanılan her türlü serum ve seans
sırasında gelişen komplikasyonların tedavisinde kullanılan ilaçlar
dahildir. SUT eki EK-9 Listesinde yer alan bedele dahil olduğu belirtilen
tüm sağlık hizmetlerinin, hastanın takip ve tedavisini yapan merkez
tarafından sağlanması zorunludur.
(7) Ev hemodiyalizi için hastanın evine diyaliz
merkezi tarafından kurulmuş olan cihaz bedelleri ile cihaza ait bakım,
onarım ve yedek parçalarının bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(8)
Diyaliz merkezlerince sağlanan ev hemodiyalizi tedavilerinde, sağlık kurulu
raporunda belirtilen haftalık seans sayısının üzerinde uygulanan ek diyaliz
tedavi bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(1) Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD) için
gerekli tek hekim raporu erişkin/çocuk nefroloji, iç hastalıkları
veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından
düzenlenecektir. Sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan hastalarda
“izleme” bedeli erişkin hastalarda ayda en fazla iki defa, çocuk hastalarda
ayda en fazla üç defa, periton diyalizi değişim sıvısı bedeli ise, raporlarda her hastada periton boşluğu
hacmi için uygun solüsyon miktarı hacim olarak ml. cinsinden belirtilerek
(Örneğin, 2500 ml ile başlanan hastada 2500 ml ile devam edilmesi gibi)
aletsiz periton diyalizi uygulamalarında ayda standart solüsyonlar için
maksimum 150 adet torba, biyouyumlu solüsyonlarda ise ayda maksimum 130
adet olacak şekilde karşılanır. (aminoasit içerikli ile isodextrin içerikli
solüsyonlar günde en fazla 1 defa karşılanır.)
(2) Yatan hastalarda bu şart aranmaz.
(3) SAPD tedavisi görmekte olan hastanın ek
hemodiyaliz tedavisi görmesi gerektiği takdirde, hemodiyaliz tedavisi resmi
sağlık kurumu bünyesindeki hemodiyaliz merkezlerinde sağlanacaktır.
(1) Kapsamdaki kişilerin; aletli periton diyalizi
tedavilerine yönelik sağlık kurulu raporları, bünyesinde periton diyalizi
ünitesi bulunan sağlık kurumu sağlık kurulları tarafından düzenlenecektir.
Kurulda nefroloji uzman hekiminin yer alması zorunludur.
(2) APD cihaz bedelleri ve cihaza ait bakım, onarım
ve yedek parçalarının bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(3) Böbrek yetmezliği için yapılan periton
diyalizi, hemofiltrasyon ve plazmaferezis giderleri ile bunlara ait tetkik
ve tahlil giderleri ve diyalize ilişkin diğer tedaviler, SUT eki EK-8
Listesi esas alınarak ödenir.
(4) APD tedavisi görmekte olan hastanın ek
hemodiyaliz tedavisi görmesi gerektiği takdirde, hemodiyaliz tedavisi resmi
sağlık kurumu bünyesindeki hemodiyaliz merkezlerinde sağlanacaktır.
(1)
İnvaziv kardiyolojik tetkik ve girişim öncesinde hastaya yapılan EKG, tele,
biyokimyasal, serolojik ve hematolojik tetkiklerin sonuçları, yapılan girişime ait rapor ile elektronik
görüntü kaydı ve elektrofizyolojik çalışma-ablasyon traseleri hastaya
verilmelidir.
(2)
Anjiyografi ile aynı seansta perkütan koroner girişim (PTCA ve/veya stent),
trombektomi yapılabilir. Bu durumda PTCA ve/veya stent işleminin tamamı,
koroner anjiografi işleminin ise % 25’i SUT eki EK-9 Listesi üzerinden
faturalandırılır.
(3)
Perkütan koroner girişim birden fazla damara uygulanması gerekiyorsa aynı
seansta yapılmalıdır. Aynı seansta yapılamıyorsa, tıbbi gerekçesi sağlık
kurumu kayıtlarında yer almalıdır.
(4)
Anjiografi ve perkütan koroner girişim için, işlemi yapan sağlık kurumunda
görevli ilgili hekim sayısı alınarak her bir hekim için günlük en fazla 15
işlem bedeli ödenir.
4.5.4.F-1-
Sağlık raporlarının düzenlenmesi
(1) Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının Kuruma fatura
edilebilmesi için;
a) 30 seansa kadar (30. seans dahil) olan fizik tedavi
ve rehabilitasyon uygulamaları için fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman
hekimince,
b) SUT eki “Bölge/Seans Kontrolüne Tabi
Olmayan Tanı Listesi” nde (EK-9/B) yer alan tanılarda 30 seans sonrası
devam edilecek tedaviler için;
1- 31-60
seansa kadar (60. seans dahil)
olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en
az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık
hizmeti sunucusunda birden fazla fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman
hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından
oluşturulacaktır) sağlık kurumu sağlık kurulunca (ayaktan tedavilerde resmi
sağlık kurulunca),
2- 60 seans
üzeri olan fizik
tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve
rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda
birden fazla fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması
durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) üçüncü
basamak sağlık kurumu sağlık kurulunca,
sağlık
raporu düzenlenmesi gerekmektedir.
(2)
Düzenlenen raporda ayrıntılı hastalık hikâyesi dışında; eklem hareket
açıklığı, adele testi, ağrı değerlendirmesi, nörofizyolojik değerlendirme,
denge ve koordinasyonun değerlendirilmesi, konuşma ve yutmanın değerlendirilmesi,
duyu-algı-motor değerlendirme, günlük yaşam aktiviteleri ve genel
fonksiyonel durum değerlendirmesi, postur değerlendirmesi, üst
ekstremite ve yürüme fonksiyonları değerlendirmesi, diğer vücut
sistemlerinin durumu (nörolojik mesane ve barsak, derin ven trombozu vs.)
gibi mevcut hastalığa ve komplikasyonlarına uygun ayrıntılı
muayene ve değerlendirme sonuçları belirtilecektir. 30 seans üzeri fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için
düzenlenecek sağlık kurulu raporunda tedavinin devamının gerekliliğine dair
gerekçeler ayrıca belirtilecektir.
(3)
Raporun sonuç bölümünde elde edilen değerlendirme ve muayene bulgularına
uygun olarak, tanı ve tanıya ilişkin ICD-10 kodları ile hastanın kaç seans
fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına ihtiyacı olduğu ve uygulanacak
bölge yazılacaktır.
(4) SUT’un yürürlük tarihinden önce düzenlenen
sağlık raporuna istinaden SUT’un yürürlük tarihinden önce başlayan
tedaviler, yeniden sağlık raporu düzenlenmeksizin raporun düzenlendiği
tarihte geçerli olan Tebliğ hükümlerine göre sağlanmaya devam edilecek olup
SUT’un yürürlük tarihinden itibaren uygulanan tedaviler bu Tebliğ eki EK-9
Listesinde yer alan puanlar esas alınarak faturalandırılacaktır.
4.5.4.F-2-
Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin faturalandırılması
(1) Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin Kurumca
faturalandırılabilmesi için SUT’un 4.5.4.F-1 numaralı
maddesinde tanımlanan sağlık raporunun düzenlenmesi gerekmektedir.
(2) SUT eki “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Tanı Listesi” (EK-9/A) nde (A) ve (B) grubunda belirtilen
hastalıklarda uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin
faturalandırılabilmesi için, uygulamaların fiziksel tıp ve rehabilitasyon
uzman hekimi tarafından veya gözetiminde fizyoterapist tarafından yapılması
gerekmektedir.
(3)
Ayaktan veya yatarak fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları yapılacak
hastalarda, hastanın tedaviye girdiği kurumun fiziksel tıp ve
rehabilitasyon uzman hekimi tarafından belirlenecek tedavi ayrıntıları
(elektroterapi uygulamaları, egzersiz çeşitleri, masaj, manipülasyon
uygulamaları, ortez-protez uygulamaları ve eğitimi, konuşma terapisi
uygulamaları, iş-uğraşı terapisi uygulamaları vb. gibi tedavi uygulamaları;
bu tedavilerin süreleri, dozları ve sayıları, uygulanan vücut bölgeleri
gibi), hazırlanacak tedavi çizelgesine yazılarak fizik tedavi ve
rehabilitasyon hekimince kaşelenip imzalanacaktır.
(4) SUT
eki EK-9/B Listesinde “G81.0, G81.1, G81.9, G82.0, G82.1, G82.2, G82.3,
G82.4, G82.5, S06.0, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7,
S06.8, S06.9, S14.0, S14.1, S24.0, S24.1, S34.0, S34.1” ICD-10 kodları ile
yer alan hastalıklarda, ilk tanı konulan tarihten itibaren üç yıl
içerisinde uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon işlem bedelleri
faturalandırılabilecektir. Bu sürelerin bitiminden sonra meydana gelen
hastalığa ilişkin geç komplikasyonlarda fizik tedavi ve rehabilitasyon
uygulamalarının faturalandırılabilmesi için, üçüncü basamak sağlık kurumu sağlık
kurullarınca en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer
aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda birden fazla fiziksel tıp ve
rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler
tarafından oluşturulacaktır) sağlık kurulu raporu düzenlenmesi ve
tedavilerin üçüncü basamak sağlık kurumlarınca yapılmış olması
gerekmektedir.
(5) Bir
hasta için günde en fazla bir seans fizik tedavi ve
rehabilitasyon işlemi faturalandırılabilir.
(1) Bir
hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden bir kez, farklı vücut
bölgelerinden olmak şartıyla iki kez fizik tedavi ve rehabilitasyon
işlemlerine ait bedeller faturalandırılabilir. Ancak SUT eki EK-9/B
Listesinde yer alan tanılarda söz konusu kontroller yapılmayacak olup bu
tanılarla yapılan işlemler kontrollerde dikkate alınmaz.
(2) SUT
eki EK-9/B Listesinde yer alan tanılar hariç olmak üzere bir bölge için en fazla 30 seans fizik tedavi ve
rehabilitasyon işlemlerine ait bedeller faturalandırılabilir. SUT
eki EK-9/B Listesinde yer alan tanılarda ise 30 seans üzeri
fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ait bedeller de
faturalandırılabilecek olup farklı zamanlarda aynı tanı ile aynı bölgeye
uygulanan tedaviler devam eden tedavi olarak değerlendirilerek ilk 30 seanstan
sonra uygulanacak tedaviler için SUT’un 4.5.4.F-1(1)b bendinde belirtilen
sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
(3) Fizik
tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları; sağlık raporunun düzenlenme
tarihinden itibaren 15 gün içerisinde tedaviye başlanmış olması kaydıyla
SUT eki EK-9/A da yer alan gruplar dikkate alınmak suretiyle SUT eki EK-9
Listesinde yer alan puanlar esas alınarak faturalandırılacaktır. (SUT eki
EK-10/A Listesinde E4 kodu ile yer alan hastanelerce, SUT eki EK-9
Listesinde belirtilen puana %35 ilave edilerek faturalandırılır.) Sağlık
raporunun düzenlenme tarihinden itibaren 15 gün içerisinde tedaviye
başlanamaması halinde hastaya yeni sağlık raporu düzenlenecektir.
(4) Sağlık
raporunda belirtilen fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına, tedaviye
başlanıldıktan sonra 5 (beş) işgününden fazla ara verilmesi halinde ara
verildikten sonra uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri Kuruma
faturalandırılamaz ve uygulanan tedavi bölge ve seans kontrolünde dikkate
alınır.
(1) SUT
eki EK-9/B Listesinde yer alan tanılarda yatarak fizik tedavi ve
rehabilitasyon uygulamaları için sağlık raporu düzenlenmesinde farklı
zamanlarda aynı tanı ile aynı bölgeye uygulanan tedaviler devam eden tedavi
olarak değerlendirilerek, son bir yıl içinde ilk 30 seanstan sonra
uygulanacak tedaviler için SUT’un 4.5.4.F-1(1)b bendinde belirtilen sağlık
kurulu raporu düzenlenecektir.
(2)
Yatarak tedavi gören hastalara uygulanacak fizik tedavi ve rehabilitasyon
işlemleri, SUT eki EK-9/A da yer alan gruplar dikkate alınmak suretiyle SUT
eki EK-9 Listesinde yer alan puanlar esas alınarak faturalandırılacaktır.
(SUT eki EK-10/A Listesinde E4 kodu ile yer alan hastanelerce, SUT eki EK-9
Listesinde belirtilen puana %35 ilave edilerek faturalandırılır.) Ayrıca,
fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması dışındaki sağlık hizmetleri
(yatak bedeli, tetkik, ilaç, tıbbi malzeme gibi), SUT hükümlerine uyulmak
koşuluyla “hizmet başına ödeme yöntemi” ile faturalandırılabilir.
(1) Özel
sağlık kurumlarınca yapılacak fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinde
SUT’un 4.5.4.F-1 ve 4.5.4.F-2 numaralı madde hükümleri ile birlikte aşağıda
belirtilen düzenlemelere de uyulacaktır.
a) Özel
sağlık kurumlarınca yatarak tedavilerde sadece SUT eki EK-9/B Listesinde
belirtilen hastalıklarda 60 seansı geçmeyen fizik tedavi ve rehabilitasyon
işlemleri faturalandırılabilir.
b) Uygulamalar
fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerin gözetiminde yapılır.
c) Fizik
tedavi ve rehabilitasyon seansları 60 dakika olarak kabul edilir.
ç)
Hastaların tedavi oldukları alanlarda hasta başına en az 5 m² alan
bulunmalıdır. Örneğin 27
m² alanı olan bir salonda aynı anda en fazla 5 hasta
tedaviye alınabilir.
4.5.4.F-4- Ekstrakorporal şok dalgası (ESWT) tedavisi
(1) ESWT tedavisi için gereken uzman hekim
raporu, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji ile spor
hekimlerinden biri tarafından düzenlenecektir.
(2)
ESWT tedavisi, sadece epin calcanei, plantar fasiit, epikondilit ve
kalsifik tendinit tanılarında uygulanması halinde bedelleri
faturalandırılabilir.
(3)
ESWT tedavisi SUT eki EK-9 Listesinde yer alan puan esas alınarak
ödenir. Bir hasta için bir yıl
içinde farklı vücut bölgelerinden olmak şartıyla iki kez, aynı bölgeden bir
kez olmak üzere uygulanan ESWT işlemlerine ait bedeller Kurumca karşılanır.
(4)
ESWT işlemi diğer fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri ile birlikte
faturalandırılamaz.
4.5.4.F-5- Spor hekimliği
uygulamaları
(1)
Resmi sağlık kurumlarında görevli spor hekimlerince sunulan spor hekimliği
uygulamalarının faturalandırılabilmesi için spor hekimi tarafından sağlık
raporu düzenlenmesi gereklidir. Düzenlenecek raporda uygulanacak tedavi ve
tedavi süresi belirtilecektir.
(2)
Bir hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden bir kez, farklı
vücut bölgelerinden olmak şartıyla iki kez spor hekimliğine ait bedeller
faturalandırılabilir.
(3)
Spor hekimliği uygulamaları SUT eki EK-8 Listesi esas alınarak
faturalandırılır.
(4)
Bir bölge için en fazla 30 seans uygulamaya ait bedeller
faturalandırılabilir.
(1)
Genetik tetkikler, sadece sözleşmeli üçüncü basamak sağlık hizmeti
sunucuları veya bünyesinde genetik tanı merkezi ruhsatı/ geçici çalışma
izin belgesi olan laboratuarı bulunan ikinci basamak sağlık hizmet sunucuları
tarafından faturalandırılır. (Prenatal
genetik tetkikler için bu şartlar aranmaz.) Genetik tetkik bedellerinin
ödenebilmesi için yapılacak analizlerin sonuçları raporda belirtilecektir.
Analiz görüntülü sonuçlarının orijinal cihaz çıktılarının imzalı fotokopisi
(gerektiğinde orjinal çıktı istenebilir) sonuç raporuna eklenecek ayrıca
hekim tarafından tetkik istem formunda analiz endikasyonu, tanı için
gerekliliği ve tedavi protokolünü değiştirip değiştirmediği belirtilecek ve
bir örneği faturaya eklenecektir.
(1) SUT eki EK-9 Listesinde P605.680’den
P605.840’a, P605.890’dan P605.970’e, P604.560’dan P605.050’ye kadar olan
kodlu işlemlerin bedelleri, aşağıda belirtilen KARDİAK RİSK PUANLAMASI kriterlerine
göre düşük risk, orta risk ve yüksek risk olarak hasta epikrizinde risk
kategorisi belirtilmek suretiyle;
• Düşük risk grubuna, SUT eki EK-9
Listesinde ilgili kodlar için belirtilen bedellerin %10 eksiği,
• Orta risk grubuna listede ilgili kodlar
için belirtilen bedellerin tamamı,
• Yüksek risk grubuna ise listede ilgili
kodlar için belirtilen bedellerin %15 fazlası,
üzerinden
ödenir.
(2)
Sözleşmeli sağlık kurumları, risk sınıflamasına esas teşkil eden bilgi ve
belgeleri hasta dosyasında saklamak zorundadır.
HASTA İLE İLGİLİ FAKTÖRLER
|
PUAN
|
1-
|
Yaş
|
60-
65 Yaş:1, 66-70 Yaş:2, 71 Yaş ve yaş üstü:3
|
|
2-
|
Cinsiyet
|
Kadın
|
1
|
3-
|
Kronik Akciğer Hastalığı
|
1.
Solunum Fonksiyon
Testinde hava yolu darlığı bulunması (F1/FVC %70 in altında)
ve/veya
2.
Azalmış
Akciğer hacmi: FVC: %80 in altında + F1/FVC:%70 in üstünde
|
1
|
4-
|
Ekstrakardiyak Arteriopati
|
%50’nin
üzerinde karotis lezyonu, geçirilmiş veya kalp ameliyatı sonrasına
planlanan abdominal aorta, karotis yada periferik damar operasyonu,
radyolojik tanı
|
2
|
5-
|
Geçirilmiş Kardiyak Operasyon
|
Perikardın
daha önce açıldığı operasyon anamnezi (Redo vaka)
|
3
|
6-
|
Böbrek fonksiyon bozukluğu
|
Serum
Kreatinin >2.26mg/dl ve/veya GFR <60 ml/dk.
|
2
|
7-
|
Böbrek Yetmezliği + diyaliz hastaları (*6. Madde puanı eklenmez)
|
A-V
hemodiyaliz fistülü ve/veya Diyaliz kateterinden diyalize giriyor olması
|
5
|
8-
|
Aktif Endokardit
|
Ekokardiyografi
ve/veya pozitif kan kültürleriyle
Endokardit tanısı alması
|
3
|
9-
|
Kritik Preoperatif Durum
|
Kardio
Pulmoner Canlandırma ile ameliyata alınan hasta ve/veya İABP takılmış
olarak ameliyata alınması
|
3
|
10-
|
Diabetes Mellitus
|
İnsüline
bağımlı Diabetes Mellitus varlığı
|
2
|
KARDİYAK FAKTÖRLER
|
11-
|
LV Disfonksiyonu
|
Ekokardiografi
veya Sol Ventirikülografide EF %30-%50 arasında olması
|
1
|
12-
|
Ekokardiografi
veya Sol Ventirikülografide
EF<%30
|
3
|
13-
|
Pulmoner Hipertansiyon
|
Ekokardiografi
veya Kateterizasyon sırasında;
Sistolik Pulmoner Arter Basıncı >40 mmHg
|
2
|
OPERASYONLA İLGİLİ FAKTÖRLER
|
14-
|
Torasik Aorta Cerrahisi
|
Asendan,
arkus yada desendan aort patolojilerine girişim
|
4
|
15-
|
Post MI VSD
|
Ekokardiografi
ve/veya Kateterizasyon sırasında tanı alması
|
5
|
Beklenen Mortalite (Lojistik skor):
TOPLAM Risk
Puanı:
Düşük Risk: 0-3 puan, Orta Risk: 4-6 puan, Yüksek risk: 7 ve üzeri puan
4.5.4.H- Yoğun bakım tedavisi
(1) Resmi ve
özel sağlık kurumları bünyesinde kurulu bulunan yoğun bakım ünitelerinin
standartları, yoğun bakım ünitelerinin tanımı, hasta özellikleri, personel
durumu, yatak sayısı, tıbbi cihaz ve donanım ile yoğun bakım ünitelerinin
taşıması gereken diğer özellikleri v.b. hususlarda Sağlık Bakanlığı
düzenlemelerine uyulacaktır.
(2) Yoğun bakım tedavileri SUT eki EK-9 Listesinde yer
alan puanlar üzerinden faturalandırılır. Yoğun bakım tedavisi uygulanmayan
günlerde verilen sağlık hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılabilir.
A, B, C grubu cerrahi işlemin yapıldığı gün yoğun bakım faturalandırılması
halinde SUT eki EK-8 Listesi üzerinden cerrahi işlem bedeli ile bu işlemle
ilgili olarak kullanılan faturalandırılabilir tıbbi malzeme bedelleri
faturalandırılabilir. D ve E grubu işlemler yoğun bakım bedellerine dahil
olup ayrıca faturalandırılamaz.
(3) Anestezi sonrası bakım hizmetleri (PACU) için yoğun
bakım bedelleri faturalandırılamaz.
(4) Yoğun bakımdaki hastalara uygulanan hemofiltrasyon,
hemodiyaliz, plazmaferez tedavileri, SUT eki EK-8 Listesi üzerinden ayrıca
faturalandırılabilecektir.
(5) “Trombosit süspansiyonu” ve “aferez trombosit”
bedelleri ayrıca faturalandırılabilecektir.
(6) ATC kodu “B01AC, B01AD, R07AA” olan ilaçların
parenteral formları ile immünsuprese veya immün yetmezliği olan hastalarda
ATC kodu “J02AA, J02AC, J02AX” olan ilaçların parenteral formları, ayrıca
faturalandırılabilecektir.
(7) Aynı sağlık
kurumunda aynı gün birden fazla basamakta yoğun bakım tedavisi gören hasta
için bir yoğun bakım bedeli faturalandırılabilir. Hastanın genel durumu
itibariyle bulunduğu basamaktan farklı bir basamağa geçmesi durumunda,
gelişmeler epikrizde belirtilmelidir. Haftanın ilk günlerinde basamak
değişikliği olması halinde basamak değişikliğinin olduğu gün için geçilen
basamağın birinci gün bedeli ödenir. Haftanın birinci günleri dışındaki
günlerde basamak değişikliği olması halinde basamak değişikliğinin olduğu
gün için birinci gün bedeli değil, geçilen basamağın diğer gün bedeli
ödenir.
(8) Birinci, sekizinci, onbeşinci vb. gün uygulamaları
hastanın yatış günleri esas alınarak uygulanacak olup, hasta; birinci,
sekizinci, onbeşinci vb. günlerde hangi klinik basamakta ise bu maddenin
yedinci fıkrası hükmü göz önünde bulundurularak ilgili basamağın ilk gün
bedeli üzerinden faturalandırılacaktır.
(9) Yoğun bakımda üç günden (üçüncü gün dahil) daha
kısa süre yatan hastalar için haftanın ilk günü dâhil tüm günler “diğer
günler” üzerinden faturalandırılır. Ancak üç günden kısa yatışlar hastanın
ölümü nedeniyle oluşmuşsa ilk gün bedeli ödenir. Yoğun bakımda yatan
hastanın, vefat ettiği veya yoğun bakımdan çıkarıldığı gün verilen sağlık
hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır.
4.5.4.I- Küçültme mammoplastisi
(1) Meme küçültme ameliyatı, klinik bulgusu olan
makromasti hastalarında yaş kısıtlaması olmaksızın, meme büyüklüğüne eşlik eden bulgulardan;
“(N64.4), (L30.4), (M54), (M75.9), (M40.1) (M70.8), (E66.8) (E66.9)” ICD-10
kodlu hastalıklardan en az üçünün veya “(Q83.9), (N60)” ICD-10 kodlu
hastalıklardan en az birinin varlığının sağlık kurulu raporunda belirtilmiş
olması halinde Kurumca karşılanır.
(1) Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmeti
sunucuları, FAKO işlemi uygulayacakları hastalar için planlanan işlem
tarihini, en az iki gün öncesinde Kurum bilgi işlem sistemi üzerine
kaydedeceklerdir. Kurum bilgi işlem sistemi üzerinde gerekli düzenlemeler
yapılıncaya kadar bu hüküm uygulanmaz.
(2) FAKO işlemi, SUT eki EK-9 Listesinde “P617340”
kod üzerinden faturalandırılır. Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca
söz konusu işlem bedeli, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan puana %35 ilave
edilerek faturalandırılır.
(1) ICD-10 F20-29 arasındaki tanılarda, hastanın
toplum ruh sağlığı merkezlerinden yararlanması gerektiğini gösterir ruh
sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinin katılımıyla oluşturulan üçüncü
basamak sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
Raporda, hastanın hangi hizmetleri, ne sıklıkta ve ne süreyle alması
gerektiği belirtilecektir.
(2) Sağlık kurul raporuna istinaden hastanın her
başvuru günü, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan “P702679” kodu üzerinden
faturalandırılır. Hastanın merkezde 4 saatin altındaki geçirdiği süreler
günlük başvuru olarak faturalanamaz.
4.5.4.K- Yardımcı üreme yöntemi tedavileri
(1) İnvitro fertilizasyon işlemleri (IVF), 5510
sayılı Kanunun 63’
üncü maddesinde tanımlanan “yardımcı üreme yöntemi” olarak kabul edilir. Ovulasyon
indüksiyonu (OI) ve intrauterin inseminasyonu (IUI) işlemi bu kapsamda
değerlendirilmez.
4.5.4.K.1- İnvitro Fertilizasyon (IVF)
(1) Evli olmakla birlikte eşlerden her ikisinin
evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı
kurulmuş sağ çocuğunun olmaması (birden fazla yapılan
evliliklerde de çiftlerden her ikisinin sağ çocuk sahibi olmaması)
koşuluyla; genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine, erkek ise
bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla iki deneme (siklus) ile sınırlı
olmak üzere uygulanan IVF tedavilerine ilişkin giderler, aşağıda belirtilen
şartların birlikte gerçekleşmesi halinde Kurumca karşılanır.
a) Yapılan
tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi
olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine
dair sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması,
b) 23
yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış olması,
c)
Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli
olması,
ç) En az
beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup,
900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının
olması,
d) Son
üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından
belgelenmesi.
(2) IVF tedavisine başlanan kadının deneme öncesi
40 yaşından gün almış olması durumunda, IVF tedavisine ait bedeller,
tedaviye daha önce başlanmış olsa dahi Kurumca
karşılanmaz.
Örnek; 08 Mart 1985 doğumlu kadının, IVF tedavisi
giderlerinin karşılanabilmesi için; 08 Mart 2008 tarihinden sonra, 08 Mart
2024 tarihinden önce tedavinin yapılmış olması gerekir.
(3) Kuruma devredilen sosyal güvenlik kurumlarınca
daha önce ödenen tüp bebek tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında
dikkate alınır.
(4) IVF bedellerinin ödenebilmesi için IVF
uygulanacak kadında gebeliğin sürdürülmesine engel olabilecek sistemik
hastalık bulunmadığının sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi
gerekmektedir.
4.5.4.K.1.1- Sağlık Kurulu Raporu
(1) IVF tedavisi için gerekli sağlık kurulu raporu;
bünyesinde kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile üroloji kliniği
(bünyesinde üroloji kliniği bulunmayan ancak üroloji uzman hekiminin
konsültan olarak görev yaptığı, eğitim verilen kadın-doğum hastaneleri
dâhil) bulunan üçüncü basamak sağlık kurumlarında iki kadın hastalıkları ve
doğum uzman hekimi ve bir üroloji uzman hekiminin katılımı ile oluşturulan
sağlık kurulları tarafından düzenlenecektir.
(2) Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik
bilgileri, tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi, kaçıncı deneme olduğu,
kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları da belirtilecektir.
(3) Sağlık kurulu raporunda erkek ve/ veya kadın
faktörü belirtilecektir.
a) Erkek
faktörü: Üro-androlojik tedaviye rağmen, en az 15 gün aralarla yapılan
üç ayrı spermiyogramın hepsinde total progresif motil sperm sayısının 5
milyondan az olduğu oligoastenospermi olguları ile azoospermi olguları.
b) Kadın faktörü:
1- Tubal faktör: Primer silier diskinezi - Kartegener Sendromu varlığı, laparoskopi
ile onaylanmış bilateral tam tubal tıkanıklık saptanan (ağır distal tubal
hastalık, bilateral organik proksimal tubal tıkanıklık, bilateral tubal
tıkanıklık veya tüp yokluğu olan) olgular, ağır pelvik yapışıklık
belirlenen veya tubal cerrahi (laparoskopi veya açık cerrahi ile )
sonrasında gebe kalamayan olgular.
2- Endometriozis: Hafif ve orta derece endometriozis, ileri evre
(evre 3-4) endometriozis.
3- Hormonal - ovulatuar bozukluklar: DSÖ Grup I-II hastalarda anovulasyonda
standart tedaviye yanıtsız olgular.
c) Açıklanamayan infertilite: Hem erkek, hem de kadının tetkiklerinin normal
olmasına ve en az iki deneme gonadotropinlerle OI + IUI uygulanmasına
rağmen evlilik tarihinden itibaren 3 yıl veya daha uzun süreli gebe
kalamama halidir.
d) Diğer endikasyonlar: Azalmış over rezervli olgulardır.
(4) SUT’un
4.5.4.K.1(1)d bendi gereği üç yıllık sürenin dolmuş olması
şartıyla, IVF tedavisi öncesinde sağlık kurulu raporunda;
a) Erkek
faktörü için; Oligoastenozoospermide total progresif motil sperm sayısı
5 milyondan yüksek olan olgularda iki deneme gonadotropin verilerek
uygulanmış “OI + IUI” tedavisinin yapılmış olmasına rağmen gebe
kalınamadığının (5 milyondan az olan
oligoastenozoospermi olguları ile azoospermi olgularında bu şart aranmaz),
b) İleri
evre (evre 3-4) endometriozis olgularında; Endometriozis cerrahisi
tedavisinden sonra bir yıl gebeliğin sağlanamadığının veya cerrahi
tedavi sonrası iki deneme gonadotropin verilerek uygulanmış “OI +
IUI” tedavisi sonrası gebelik elde edilemediğinin,
c) Hafif
ve orta derece endometriozis olgularında; En az iki deneme
gonadotropinlerle “OI + IUI” tedavisi sonrası gebelik elde edilemediğinin,
ç) Açıklanamayan
infertilite olgularında; En az iki deneme gonadotropinlerle “OI + IUI” tedavisi
sonrası gebelik elde edilemediğinin,
belirtilmiş olması halinde IVF giderleri Kurumca
karşılanır.
(5) Ancak;
a) Primer silier diskinezi-Kartegener Sendromu
varlığında,
b) Laparoskopi ile onaylanmış bilateral tam tubal
tıkanıklık saptanan (ağır distal tubal hastalık, bilateral organik
proksimal tubal tıkanıklık, bilateral tubal tıkanıklık veya tüp yokluğu
olan) olgularda,
c) Ağır pelvik yapışıklık belirlenen veya tubal
cerrahi (laparoskopi veya açık cerrahi ile) sonrasında bir yıl içinde gebe kalamayan
olgularda,
ç) DSÖ Grup I-II hastalarda
anovulasyonda standart tedaviye yanıtsız olgularda;
tanıya dayanak teşkil eden klinik ve laboratuar
bulgularının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla, IVF öncesinde
“OI+IUI” tedavisi yapılma şartı aranmaz.
(6) Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten
itibaren 6 (altı) ay içinde tedaviye başlanmaması halinde yeniden sağlık
kurulu raporu düzenlenmesi gereklidir.
(7) İkinci IVF tedavisi için de yeniden sağlık
raporu düzenlenmesi gereklidir.
4.5.4.K.1.2. IVF Tedavisinde İlaç Kullanım İlkeleri
(1) SUT eki ilaç listelerinde yer almak
kaydıyla IVF tedavisi için düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilen
ilaçlar, tedavinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi kadın
hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilecektir.
(2) En fazla 2 (iki) deneme için toplamda 6000
üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır.
(3) IVF tedavisinde kullanılan ilaçlar katılım
payından muaf değildir.
4.5.4.K.1.3. IVF Tedavi Bedellerinin Ödenmesi
(1) IVF tedavisi, SUT eki EK-9 Listesinde
belirtilen bedel esas alınarak faturalandırılır. Bu bedele; IVF tedavisi
kapsamında yapılan ovulasyon indüksiyonu, oosit aspirasyonu, sperm-oosit
hazırlanması ve inkübasyonu, ICSI (mikro enjeksiyon), invaziv sperm elde
etme yöntemleri, işlem öncesi kadın ve erkeğe yapılan tetkik ve tahlil
bedelleri, kullanılan her türlü sarf malzemesi ile embriyo transferi
dahildir.
(2) Embriyo freezing bedeli, sadece birinci
denemeden sonra SUT eki EK-8 Listesinde yer alan bedel üzerinden
faturalandırılabilir.
(3) IVF tedavisine
başlanan hastaya embriyo transfer işleminin yapılmaması durumunda; yapılan
işlemler SUT eki EK-8 Listesi üzerinden %10 indirim yapılarak
faturalandırılır. Bu durumda söz konusu işlemler deneme sayısına dahil
edilmeyecektir.
(4) IVF tedavisinin,
freezing işlemi uygulanan embriyonun transferi ile yapılması durumunda
işlemler, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan “Freezing işlemi uygulanan
embriyonun transferi” işlemi üzerinden faturalandırılacaktır. Bu durumda
söz konusu işlem, deneme sayısına dahil kabul edilecektir.
(5) Yaş faktörü, embriyo kalitesi ve benzeri tıbbî
zorunluluk hallerinin uygulamayı yapan hekim tarafından gerekçesinin belgelendirildiği
durumlar hariç olmak üzere ikiden fazla embriyo transfer edilmesi nedeniyle
ikiden fazla gerçekleşen doğumlarda, bebeklere ait taburcu edilinceye kadar
ortaya çıkacak sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Doğumun embriyo
transfer işlemini gerçekleştiren sağlık hizmeti sunucusu dışındaki
sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılması halinde söz konusu giderler
faturalandırılabilir ancak ödenen bedeller embriyo transfer işlemini yapan
merkezden mahsup edilir.
4.5.4.K.1.4. Kayıtların Tutulması
(1) Kurumla sözleşmeli
üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde, IVF kapsamında yapılan her
türlü tıbbi işlemin kaydının tutulması ve tutulan kayıtların
denetim esnasında ibrazı zorunludur. Bu kayıtların doğru ve sağlıklı bir
şekilde tutulması ve muhafazasında, merkez sorumlusu ve ruhsat (uygunluk
belgesi) sahibi kişiler, müşterek ve müteselsilen yükümlüdür.
(2) Evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile
eşler için vukuatlı nüfus kayıt örneği, merkezde tutulan hasta dosyasında
saklanacak bir örneği de faturaya eklenecektir.
4.5.4.K.2. Ovulasyon İndüksiyonu (OI) + Intra Uterin
Inseminasyon (IUI)
(1) Evli olmakla birlikte eşlerden her ikisinin
evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı
kurulmuş sağ çocuğunun olmaması (birden fazla yapılan
evliliklerde de çiftlerden herhangi birinin sağ çocuk sahibi olmaması)
koşuluyla; genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine, erkek ise
bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla iki deneme ile sınırlı olmak
üzere uygulanan “OI+IUI” tedavilerine ilişkin giderlerin Kurumca
ödenebilmesi için;
a) Kadın
hastalıkları ve doğum uzman hekiminin yer aldığı resmi sağlık kurulu raporu
düzenlenmiş olması,
b)
Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli olması,
şartlarının birlikte sağlanmış olması
gerekmektedir.
(2) Evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile
eşler için vukuatlı nüfus kayıt örneği, merkezde tutulan hasta dosyasında
saklanacak bir örneği de faturaya eklenecektir.
(3) Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik
bilgileri, tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi, kaçıncı deneme olduğu,
kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları da belirtilecektir.
(4) Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten
itibaren 6 (altı) ay içinde tedaviye başlanmaması halinde yeniden sağlık
kurulu raporu düzenlenmesi gereklidir.
(5) İkinci “OI+IUI” tedavisi için de yeniden sağlık
kurulu raporu düzenlenmesi gereklidir.
(6) “OI + IUI” tedavisinde kullanılan ilaçların iki
deneme için toplam maksimum dozu, gonadotropin
için 3000 ünitedir. Ovülasyon tetiklemesi için kullanılan üriner hCG (human
korionik gonadotropin) maksimum dozun dışında olup 10000 üniteyi geçemez.
Üriner hCG rapor aranmaksızın reçete edilebilir.
(7) İlaçlar, tedavinin yapıldığı sağlık hizmeti
sunucusu kadın hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilecektir.
(8) “OI+IUI” tedavisinde kullanılan ilaçlar katılım
payından muaf değildir.
(9) IUI bedeli SUT eki EK-8 Listesinde yer alan
bedel üzerinden faturalandırılır.
4.5.4.K.3.
Kök Hücre Vericisi Kardeş Doğmasına Yönelik IVF Tedavisi
(1)
Hasta çocuk sahibi olup, tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün
olmaması ve tıbben zorunlu görülmesi halinde bu çocuğun tedavisi amaçlı
preimplantasyon genetik tarama yapılarak uygun kök hücre vericisi kardeş
doğmasına yönelik olarak, bünyesinde kemik iliği transplantasyon merkezi
bulunan üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları
tarafından hasta çocuk adına düzenlenen bu durumların belirtildiği tıbbi
genetik uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak yapılan IVF
tedavilerine ilişkin giderler, SUT’un 4.5.4.K.1 numaralı maddesinde yer alan hükümler uygulanmaksızın Kurumca
karşılanır. Bu durum dışında preimplantasyon genetik tarama ve bu işlem ile
birlikte yapılan IVF bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(2)
Aileler, söz konusu sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumla sözleşmeli
üremeye yardımcı tedavi merkezlerinden (tüp bebek merkezi) birine
başvurabilirler.
(3) IVF tedavisinde kullanılacak ilaçlar, söz
konusu sağlık kurulu raporuna istinaden IVF tedavisinin yapıldığı üremeye
yardımcı tedavi merkezi kadın hastalıkları uzman hekimlerince yazılacaktır.
Her bir IVF denemesine ilişkin olarak toplamda 3000 üniteye kadar
kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır.
4.5.4.L- Kaplıca tedavileri
(1) Kaplıca tedavileri için, resmi sağlık
kurumlarınca en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya tıbbi ekoloji ve
hidroklimatoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulları tarafından
sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Sağlık raporunda tanı, önerilen
tedavi, seans ve gün sayısı bilgilerinin yer alması zorunludur.
(2) Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten
itibaren 6 (altı) ay içerisinde tedaviye başlanamaması halinde yeniden
sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gerekmektedir.
(3) Kaplıca tedavisine gerek görülenler, Sağlık
Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesislerine müracaat edebilirler.
Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlerin,
kaplıca tedavilerine ait bedeller Kurumca karşılanmaz.
(4) Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen
kaplıca tesisleri ile
sözleşme yapılıncaya kadar kaplıca tedavilerine ait giderler, hasta
tarafından karşılanacak olup tedaviye ilişkin fatura ve sağlık raporuna
dayanılarak her bir gün için bir adet olmak üzere, SUT eki EK-8 Listesinde
702.020 kodu ile yer alan “banyo-kaplıca” bedeli hastaya ödenir. SUT’ta yer alan diğer işlemler
faturalandırılsa dahi bedelleri ödenmez.
(5) Kaplıca tedavileri ile ilgili yol, gündelik ve
refakatçi giderleri SUT’un 5 numaralı maddesi hükümlerine göre karşılanır.
5. YOL, GÜNDELİK, REFAKATÇİ, AMBULANS GİDERLERİ
5.1. Refakatçi Yemek ve Yatak Gideri
(1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş
hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine; ilgili sağlık hizmeti sunucusunca
düzenlenen refakatçi kalındığına dair belgeye istinaden, yanında kalan
refakatçinin yatak ve yemek giderleri, bir kişi ile sınırlı olmak üzere SUT
eki EK-8 Listesinde yer alan “Refakat” puanı esas alınarak Kurumca karşılanır.
18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum
görülmesi şartı aranmaz. Günübirlik tedavilerde SUT eki EK-8 Listesinde yer alan “refakat” kodu
faturalandırılamaz.
(1) Yol ve
gündelik gideri ödenebilmesi için;
a) Kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık
hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya
tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş
uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri
dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk yapılması,
b) Sevkin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak
üzere, sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunca
yapılmış olması,
c) Sevkin, SUT eki “Hasta sevk formu” (EK-4/A) tanzim
edilerek yapılmış olması,
ç) Sevkin yapıldığı gün dahil 3 (üç) işgünü içinde
sevk edilen sağlık hizmeti sunucuna müracaat edilmiş olunması,
d) Bir kişiyle sınırlı olmak üzere refakatçiye ilişkin
yol ve gündelik giderinin ödenebilmesi için sevki düzenleyen sağlık hizmeti
sunucusunca refakatin tıbben gerekli olduğunun (18 yaşını doldurmamış
çocuklar için aranmaz), sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca
refakatçi eşliğinde gelindiğinin ve/veya kalındığının EK-4/A formunda
belirtilmiş olması,
gerekmektedir.
(2) Ancak;
a) Organ
nakli tedavilerinde hastanın organın bulunduğu yere veya organın organ
nakli yapılacak merkezin bulunduğu yere getirilmesine ilişkin gidiş-dönüş
nakliye/transfer masrafları, Ulusal Koordinasyon Merkezi veya Bölge
Koordinasyon Merkezi tarafından tutanak altına alınarak belirlenen ulaşım
aracı esas alınmak kaydıyla karşılanır. Ulusal Koordinasyon Merkezi veya
Bölge Koordinasyon Merkezi tarafından tutanak altına alınarak belirlenen
ulaşım aracı için, SUT’un 5.2.1 numaralı maddesi doğrultusunda tespit
edilen bedel, fatura/ bilet tutarını aşmamak üzere ödenir.
b) Uzuv
replantasyonu gerektiren acil sağlık hizmeti için müracaat edilen sağlık
hizmeti sunucusunca hava ambulansı ile başka bir sağlık hizmeti sunucusuna
sevkin gerekli görülmesi ve bu durumun belgelendirilmesi koşulu ile hava
ambulansı için SUT’un 5.2.1 numaralı maddesi doğrultusunda tespit edilen
bedel, fatura/ bilet tutarını aşmamak üzere ödenir.
c) Kemik
iliği/ kordon kanı nakline ilişkin yol giderleri, SUT’un 4.5.2.B-1 numaralı
maddesi doğrultusunda karşılanır.
ç) Kaplıca
tedavilerine ilişkin yol giderleri ve gündelikler, tedavi için düzenlenmesi
gereken sağlık kurulu raporuna dayanılarak karşılanır. Sağlık kurulu
raporunun düzenlendiği gün dahil 3 (üç) işgünü içinde kaplıca tesisine
müracaat edilmemesi halinde yol gideri ve gündeliklerin ödenebilmesi için
yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesine gerek bulunmayıp SUT eki EK-4/A
formu düzenlenmesi yeterli kabul edilecektir. Ödeme işlemleri, tedavinin
sağlanabildiği en yakın kaplıca tesisinin bulunduğu yerleşim yeri esas
alınarak yürütülecektir. Raporda/
sevk formunda refakatin tıbben gerekli olduğunun belirtilmesi (18 yaşını
doldurmamış çocuklar için aranmaz) ve tedavinin yapıldığı tesis tarafından
refakatçi kalındığının belgelenmesi halinde refakatçinin yol giderleri ve
gündelikleri Kurumca karşılanır. Yol giderleri mutat taşıt bedeli üzerinden
ödenir.
d) Sürekli iş göremezlik veya malûllük durumlarının
tespiti, kontrolü amacı ile Kurumca yerleşim yeri dışına yapılacak
sevklerde yol, gündelik ve refakatçi giderleri sevk edilen yer esas
alınarak karşılanır.
5.2.1. Yol gideri
(1) Sevklerin teşhis ve tedavinin sağlanabildiği en
yakın sağlık hizmeti sunucusuna yapılması esastır.
(2) Müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca; en
yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri
mesafesini aşmamak kaydıyla yapılan sevklere ilişkin yol gideri, sevk
edilen yerleşim yeri esas alınarak ödenir.
(3) Kişinin, en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti
sunucusunun bulunduğu mesafeden daha uzak bir yerleşim yerindeki sağlık
hizmeti sunucusuna sevk edilmesi halinde yol gideri, en yakın üçüncü
basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesi
üzerinden ödenir. Ancak aşağıda sayılan hallerde sevk edilen yer üzerinden
yol gideri karşılanır.
a) Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca yapılan
sevkler,
b) Organ, doku ve kök hücre nakli tedavisi ve/veya
kontrolü için yapılan sevkler,
c) Kanser tedavisi ve/veya kontrolü için yapılan
sevkler,
ç) Uzuv replantasyonu amacı ile yapılan
sevkler,
d) SUT’un 3.1.3 numaralı maddesinde tanımlanan acil
hal nedeniyle yapılan sevkler.
(4) Sevk formunda, sevk vasıtası belirtilmediği sürece,
mutat taşıt ücreti ödenir. Mutat taşıt giderleri fatura/bilet tutarını
aşmamak kaydıyla Ulaştırma Bakanlığı tarafından onaylanan en düşük fiyat
tarifesi esas alınarak karşılanır. Fatura/ bilet ibraz edilememesi halinde
de aynı şekilde ödeme yapılabilecektir.
(5) Yukarıda açıklanan usul ve esaslara göre
yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen ve sevk
edildiği sağlık hizmeti sunucusunca belirli aralıklarla kontrolü uygun
görülen; organ, doku ve kök hücre nakli uygulanan hastaların veya kanser
tedavisi gören hastaların kontrol amaçlı sevkleri, kontrole çağrıldığını
gösteren belgeye istinaden birinci basamak sağlık hizmeti sunucuları dâhil
tüm sağlık hizmeti sunucularınca yapılabilecektir. Ancak mutat taşıt dışı
vasıta ile yapılacak sevkler SUT’un 5.2.1.A numaralı maddesi doğrultusunda
ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır.
(6) Kişilerin özel araçları ile sağlık hizmeti
sunucusuna gidiş ve dönüşlerinde mutat taşıt ücreti ödenir.
(7) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişiler, kendilerine bir vasıta tahsis edilmesi suretiyle başka bir
yere gönderilmiş iseler, eşlik eden refakatçiye ayrıca yol gideri ödenmez.
(8) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti
sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin cenaze nakline ilişkin
giderler, sevkin düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim
yeri mesafesini aşmamak üzere nakledilen yerleşim yeri esas alınarak ilgili
belediye tarafından onaylanan ücret üzerinden fatura tutarını aşmamak
kaydıyla Kurumca karşılanır. Sevk edilmeksizin müracaat edilen sağlık
hizmeti sunucusunda vefat eden kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler
Kurumca karşılanmaz.
(9) SUT’un 1.2(1)c bendinde tanımlanan
sigortalıların cenaze nakline ilişkin giderler ilgili kamu idaresince
karşılanacağından Kurumca ayrıca ödeme yapılmayacaktır.
(10) Kurum taşra
birimleri tarafından üçer aylık dönemler halinde, yerleşim yeri dışına yapılan
sevkler ve gerekçeleri konusunda sevk eden sağlık hizmeti sunucusunun
bulunduğu ilin valilik il sağlık müdürlüğüne yazılı bilgilendirme
yapılacaktır.
5.2.1.A- Mutat taşıt dışı
araç ile nakile ilişkin yol giderlerinin ödenmesi
(1) Genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin mutat taşıt dışı
araç ile nakile ilişkin gidiş- dönüş yol giderinin ödenebilmesi için
hastalığın ne olduğu, mutat taşıt aracı ile seyahat edememe gerekçeleri ve
taşıt tipinin belirtildiği sağlık kurulu raporu düzenlenmesi ve Kurumca
kabul edilmesi gerekmektedir. Dönüş için yol gideri ödemesinde, sağlık
kurulu raporu tedavinin yapıldığı sağlık kurumunca düzenlenecektir.
(2) Ancak
belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi,
diyaliz vb.) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin
mutat taşıt dışı araç ile nakillerine ilişkin gidiş- dönüş yol giderinin
ödenmesinde, her seferinde sağlık kurulu raporu aranmaz. Ödeme işlemleri ilk sağlık kurulu raporuna
istinaden yürütülür. Ancak mutat taşıt dışı araç ile nakile ilişkin sağlık
kurulu raporları 3 (üç) ay süre ile geçerlidir.
(3) Acil
hal nedeniyle sağlık kurulu raporu düzenlenmeksizin sevk edilen kişinin
kara ambulansı ve hasta nakil aracı da dahil olmak üzere mutat taşıt dışı
araç ile nakline ilişkin yol gideri, acil hal nedeniyle naklin gerektiğinin
tıbbi gerekçeleriyle birlikte ilgili hekim tarafından imzalanmış belge ile
belgelenmesi ve Kurumca kabul edilmesi halinde karşılanır.
(4) Mutat
taşıt dışı araçlar (tarifeli uçak, taksi vb.) ile nakile ilişkin yol gideri
ödemelerinde bilet/ fatura ibrazı şarttır. Bilet/ fatura ibraz edilmemesi
halinde söz konusu yol gideri mutat taşıt bedeli üzerinden ödenir. Kurumca
ticari taksi için ödenecek ücret, ilgili yerleşim yerleri arası için
geçerli mutat taşıt ücreti bedelinin 5 (beş) katını geçemez.
(5) Kara
ambulansı ve hasta nakil aracı ücreti, 07/12/2006 tarih, 26369 sayılı Resmi
Gazetede yayımlanan “Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları İle Ambulans
Hizmetleri Yönetmeliği”nin 28 inci maddesi gereği belirlenen fiyatlar esas
alınarak ödenir. Ancak özel kara ambulans firmalarının Sağlık Bakanlığı
onayı ile yürürlüğe giren Ambulans Ücret Tarifesinden daha düşük bedelle
hasta nakil beyanlarının olması durumunda, kamu ve Kurum yararı doğrultusunda
belirlenen ücret tarifesinden daha düşük fatura edilmesi halinde fatura
bedeli üzerinden ödeme yapılacaktır.
(6) Hava
ambulans ücretleri sadece uzuv replantasyonu gerektiren acil sağlık hizmeti
ile SUT’un 4.5.2 numaralı
maddesi kapsamında sağlanan sağlık hizmetleri için ödenir. Organın/ dokunun
naklin yapılacağı sağlık kurumuna, hava ambulansı dışında ki özel hava
taşıtı ile getirilmesi halinde gidiş-dönüş yol giderleri hava ambulansı
için belirlenen tutarlar esas alınarak ödenir. Hava ambulansı ve hava
ambulansı dışındaki özel hava taşıtı bedelinin ödenebilmesi için fatura
ekinde taşıtın ambulans görevi maksadıyla ilk kule teması “ambulans görevi”
ifadesi ile temas kurulmuş olması, hava aracının uçucu ve teknik
kayıtlarının (motor çalıştırma motor susturma arasındaki geçen zaman
dilimi) ibraz edilmesi gerekmektedir. Ruhsatlandırılmış hava ve deniz
ambulansları için aşağıda belirtilen ücretler azami ücretler olup ücretlere
tıbbi müdahale bakım ücretleri dâhildir.
a) Uçak
ambulans ücretleri;
(1) Turbo
prob motorlu ambulans uçağı için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş
saati başına 2.000,00 (ikibin) TL +
KDV,
(2) Jet
motorlu ambulans uçağı için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş saati
başına 3.500,00 (üçbinbeşyüz) TL +
KDV, yurt dışı uçuşlar için 4.000,00 (dörtbin) TL,
b)
Helikopter ambulans ücretleri;
(1) Tek
motorlu ambulans helikopter için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş
saati başına 1.500,00 (binbeşyüz) TL + KDV,
(2) Çift
motorlu ambulans helikopter için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle uçuş
saati başına 2.750,00 (ikibinyediyüzelli) TL + KDV,
c) Deniz
ambulans ücretleri;
Deniz
ambulansı için gidiş dönüş hesap edilmek suretiyle seyir saati başına
1.500,00 (binbeşyüz) TL + KDV.
(1)
Kişilerin, belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki sağlık
hizmeti sunucusuna sevklerinde hasta ve refakatçisine;
a) Sevk
edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi itibarıyla ayakta tedavi
gördüğü günler için gündelik ödenir. Ancak ayaktan tedavi sonrasında
istirahat raporu verilmiş ise müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği
tarihler arasında istirahatli olunan süreler için gündelik ödenmez.
b) Müracaat
sonrası sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli
görülmesine rağmen, yatak bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna
yatırılmaksızın geçen günler için bu durumun sağlık hizmeti sunucunca
belgelenmesi şartıyla beş günü geçmemek üzere gündelik ödenir.
(2) Yatarak
tedavilerde, hasta ile refakatçinin yemek ve yatak giderleri Kurumca
karşılandığından ayrıca gündelik ödenmez.
(3) Gündelikler;
il dâhilindeki sevklerde (ilçe-merkez arası) 100, iller arası sevklerde ise
200 gösterge rakamının devlet memurları aylıklarına uygulanan katsayı ile
çarpımı sonucu bulunacak tutar üzerinden ödenir.
(4) Sevk
edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği
tarihin aynı gün olması halinde gündelik ödenmez.
(1) Belli
bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb)
genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ilk sevk
belgesine istinaden tedavilerinin devamı niteliğindeki diğer müracaatları
nedeniyle oluşan yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin
ödenmesinde, her gidişleri için sevk belgesi aranmaz. Ödeme işlemleri ilk
sevk belgesine istinaden, diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğü
tarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek
belge doğrultusunda yürütülür ve yol gideri ödemesi için fatura/ bilet
ibrazı zorunludur.
(2) Sevk
edilen sağlık hizmet sunucularına ayaktan müracaatlarda, ilgili branş uzman
hekiminin bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti verilemediğinin ilgili
sağlık hizmeti sunucusu başhekimliğince onaylanarak belgelenmesi halinde
gidiş-dönüş için ilgili giderler Kurumca karşılanır.
(3) Genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile refakatçilere
mücavir alan içindeki nakiller için yol ve gündelik gideri ödenmez.
(4) Sevk yapılmaksızın
belediye/ büyükşehir belediye mücavir alanı dışındaki bir sağlık hizmeti
sunucusundan sağlık hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve gündelik
ödenmez.
(5)
Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklerdeki yol
gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenebilmesi için sevkin, acil
hal nedeniyle yapıldığının Kurumca kabul edilmesi gereklidir.
6. İLAÇ TEMİNİ VE
ÖDEME ESASLARI
6.1. Reçete ile Sağlık Raporu ve İlaç Yazım
İlkeleri
(1) İlaç bedellerinin Kurum tarafından ödenebilmesi
için, reçete yazımında ve rapor düzenlenmesinde aşağıda belirtilen hususlar
uygulanacaktır.
6.1.1. Reçete ve Sağlık Raporlarının
Düzenlenmesi
6.1.1.A- Ayaktan tedavilerde reçetelerin
düzenlenmesi
(1) Ayaktan tedavi sırasında kullanılması gerekli
görülen ilaçlar için, sağlık karnelerinde bulunan reçete koçanları veya
sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarının reçeteleri (matbu veya elektronik
ortamda kayıt altına alınan reçeteler) kullanılır. (Bu konuda Kurumca
yayımlanan genelge hükümleri saklıdır.)
(2) Düzenlenen reçetelerde mutlaka teşhis, ilgili
hekimin ıslak imzası ve bilgileri yer alacaktır. SUT eki EK-2/F Listesinde
yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Reçetede
yazılı ilacın/ilaçların yan etkilerini önlemek ve/veya tedaviyi desteklemek
amacıyla yazılan ilaçlar için ayrıca teşhis aranmayacaktır.
(3) Reçetelerde, hekimin adı soyadı, kuruluş/kurumun
adı, hekimin ana uzmanlık dalı veya var ise yan uzmanlık dalı, asistanlar
için ihtisas yaptığı uzmanlık dalı ve hekimin diploma numarası veya Sağlık
Bakanlığınca verilen doktor diploma tescil numarası bilgileri ve hekimin
ıslak imzası mutlaka yer alacaktır. Ayrıca reçetelerde hasta adı soyadı,
T.C.kimlik numarası veya Kurum sicil/ tahsis numarası, reçete tanzim
tarihi, MEDULA takip numarası veya protokol numarası yer alacaktır. İmza
dışındaki bilgiler, el yazısı ile yazılabileceği gibi kaşe veya bilgisayar
ortamında veya hastane otomasyon sistemleri tarafından basılan
etiketin/barkodun yapıştırılması şeklinde olabilir. Bu reçetelerde, kurum
başhekiminin onayı ve mühür aranmayacaktır
(4) Yabancı ülkelerle yapılan “Sosyal Güvenlik
Sözleşmeleri” kapsamında Kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler
için düzenlenecek reçetelere, sağlık yardım hakkını veren ülkenin adı
ayrıca yazılacaktır.
(5) Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma
hastanelerinde ihtisas yapan asistanlar ile üst ihtisas yapmakta olan uzman
hekimler, ihtisas yapmakta oldukları branşın uzman hekiminin yazması
gereken ilaçlar ile SUT ve eki listelerde uzman hekimlerce yazılabileceği
belirtilen ilaçları yazabilir.
(6) SUT’ta belli bir uzman hekim tarafından reçete
edileceği/rapor düzenleneceği belirtilmiş ilaçlar, aynı uzmanlık eğitimi
üzerine yan dal uzmanlığı yapmış olan hekimlerce de reçete edilebilir/rapor
düzenlenebilir.
(7) Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi
yapılan veya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği
tüm ilaçları reçete edebilirler.
(8) SUT’ta geçen uzmanlık dalları; aksine bir hüküm
bulunmadıkça hem erişkin hem de çocuk yan dallarını ifade eder.
(9) Sağlık raporuna istinaden yazılacak ilaçlar, SUT ve
eki listelerde aksine bir hüküm olmadıkça, bu sağlık raporuna dayanılarak
tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
(10) Diş hekimleri yalnızca doğrudan
ağız ve diş sağlığı ile ilgili ilaçları reçete edebilir.
6.1.1.B- Yatarak tedavilerde reçetelerin
düzenlenmesi
(1) Yatarak tedavilerde hastanede kullanılacak ilaçların
hastane tarafından temini zorunludur.
(2) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca temin
edilemeyerek “ECZANEMİZDE YOKTUR, YATAN HASTA” kaşesi basılıp başhekimlik
onayı ile reçete düzenlenerek hastaya aldırılması durumunda; reçetede yer
alan ilaç bedelleri SUT hükümleri doğrultusunda beş günlük dozu (ancak,
sağlık kurumlarında uzun süre yatarak tedavi gören tüberküloz hastalarına,
kullanım dozu belgelenmek kaydıyla l (bir) aylık miktarda tüberküloz
ilaçları yazılabilir.) aşmamak kaydıyla karşılanır ve ödenen tutar ilgili
sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir. Mahsup edilen ilacın/ilaçların
sağlık kurumunca ihale ve doğrudan alım yöntemi ile temin edilemediğinin
başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup edilen tutar sağlık
kurumuna iade edilir. Tedavinin devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde
yeniden reçete yazılması mümkündür.
(3) Yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlar için, SUT’un
6.1.1.Ç numaralı maddesinde belirtilen 4 kalem ilaç sınırlaması dikkate alınmaz.
(4) Ancak, günübirlik tedavilerde kullanılan ilaçların
hastanelerce temini zorunlu olmayıp; hekim tarafından reçetede günübirlik
tedavi kapsamında olduğunun belirtilmesi kaydıyla ilaçlar sözleşmeli
eczanelerden temin edilebilecektir.
(5) Taburcu olan hastalara reçetelendirilecek ilaçlar,
ayaktan tedavi kapsamında değerlendirilir.
6.1.1.C- Sağlık raporlarının düzenlenmesi
(1) Sağlık rapor formatları konusunda Sağlık Bakanlığı
düzenlemelerine uyulacaktır.
(2) Sağlık raporlarının düzenlenmesinde, SUT’un 8
numaralı maddesi dikkate alınacaktır. Bu raporlar, SUT’ta yer alan
istisnalar saklı kalmak kaydıyla SUT’un 8.1 numaralı maddesi doğrultusunda
uzman hekim tarafından düzenlenecek olup SUT’un 8.2 numaralı maddesine göre
düzenlenen sağlık kurulu raporları da geçerli kabul edilecektir.
(3) Sağlık raporlarında, SUT ve eki listelerde özel
düzenleme yapılmış ilaçlar hariç olmak üzere, ilaç dozlarının belirtilmesi
şart olmayıp, etken madde adının yazılması yeterli olacaktır. Sağlık
raporuna etken madde adının yazılmasının yeterli olduğu ilaçlar için
hastanın kullanacağı ilacın etken madde miktarı ve günlük kullanım dozu reçete
ile düzenlenecektir. Ancak raporda ilacın etken madde miktarının ve günlük
kullanım dozunun ayrıntılı olarak belirtilmiş olması halinde belirtilen doz
miktarı aşılamaz.
(4) Hasta katılım payı muafiyeti için düzenlenen sağlık
raporlarında, teşhis ve ICD-10 kodu yer alacaktır. SUT eki EK-2/F
Listesinde yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde ve etken madde isminde kısaltma
yapılmayacaktır.
(5) Sağlık raporları, SUT’ta özel düzenlemeler hariç
olmak üzere en fazla iki yıl süre ile geçerlidir.
(6) Hasta kimlik bilgileri veya ilaç adına ilişkin yazım
hataları ile SUT hükümlerine göre eksikliği bulunan (ilacın kullanım dozu,
etken madde, kullanım süresi, ilgili hekim onayı veya tedavi şeması, ICD-10
kodu) sağlık raporları, bu düzeltmelerin aslına sadık kalmak kaydıyla;
uzman hekim raporlarında, raporun çıktığı hastanede raporu düzenleyen hekim
tarafından (bu hekimin bulunmaması halinde aynı branştan hekim), sağlık
kurulu raporlarında ise raporda yer alan hekimlerden biri tarafından
yapılması ve bu durumun başhekimlik mührü ve ıslak imza ile onaylanması
koşuluyla, düzeltmeye esas reçete tarihinden itibaren süresinin sonuna
kadar geçerlidir.
(7) Sağlık raporlarına dayanılarak reçete edilen ilaçlar
için, hastalardan ve raporu düzenleyen sağlık kurum ve kuruluşlarından, SUT
ve eki listelerde belirtilen özel durumlar haricinde ek bilgi ve belge
talep edilmeyecektir.
(8) Kullanımı sağlık raporuna bağlı veya katılım
payından muaf ilaç(lar) için düzenlenecek reçetelere ait aslı gibidir onayı
yapılmış rapor fotokopisi, fatura ekinde Kuruma gönderilecektir. Aslı
gibidir onayı; raporu düzenleyen sağlık kurumu veya reçeteyi düzenleyen
hekim veya reçeteyi karşılayan eczacı tarafından yapılacaktır.
(9) SUT’un yürürlüğe girmesinden önce düzenlenen
sağlık raporları, bu SUT hükümlerine uygun olması kaydıyla düzenlendiği
tarihte geçerli olduğu süre sonuna kadar geçerlidir. Bu SUT hükümlerine
uygun olmayan raporlar, SUT’un 6.1.1.C (6) fıkrası kapsamında bu SUT
hükümlerine uygun hale getirilebildiği takdirde geçerli olacaktır. (Kurumca
süresi sonuna kadar geçerli olacağı duyurulan raporlar hariç)
(10) Elektronik rapor uygulamasında; SUT’ta geçen uzman hekim ve sağlık kurulu raporu
ifadeleri “E-Rapor”, ıslak imza ve başhekimlik mührü ifadeleri de
“elektronik imza” olarak değerlendirilecektir.
6.1.1.Ç- Reçetelere yazılabilecek ilaç
miktarı
(1) Ayaktan yapılan tedavilerde, SUT’un 6.1.2 numaralı
maddesinde belirtilen durumlar dışında, bir reçetede en fazla dört kalem
ilaç yazılır ve her kalem ilaçtan bir kutunun (ilaçların parenteral
formları ile SUT’un 6.1.4 numaralı
maddesinde belirtilen durumlar hariç) bedeli ödenir. Parenteral formlar ile
majistrallerin reçeteye yazılması durumunda en fazla 10 günlük tedavi
bedeli ödenir. Reçetede mutlak surette günlük kullanım dozu
belirtilecektir. Majistraller en fazla 10 günlük tedavi dozunda
reçetelendirilebilecek olup, bu durum ve tedavi amaçlı olduğu hekim
tarafından reçete üzerinde belirtilecektir.
(2) Tetrasiklinler (doksisiklin ve tetrasiklin),
amfenikoller (kloramfenikol ve tiamfenikol), ampisilin (kombine preparatlar
hariç), amoksisilin (kombine preparatlar hariç), fenoksimetilpenisilin,
eritromisin, klindamisin, sülfonamid ve trimetoprim kombinasyonlarını
içeren klasik antibiyotikler 10 güne kadar tedaviyi sağlayacak miktarda
reçete edilebilir.
(3) Antiinflamatuar ve antiromatizmal grubu ilaçların
solid-oral formlarında büyük ambalaj kapsamına giren ilaçlar, ayaktan
tedavide tek uzman hekim tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna
dayanılarak reçete edilir, en küçük ambalajlı formları ise rapor
aranmaksızın reçete edilir.
(4) İlacın reçete edilmesindeki özel düzenlemeler saklı
kalmak kaydıyla, “Ayaktan Tedavide Sağlık Raporu ile Verilebilecek İlaçlar
Listesi” (EK-2/C) ve “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde
(EK-2) yer almamakla birlikte, uzun süreli kullanımı sağlık raporu ile
belgelendirilen ilaçlar, katılım payı alınmak koşuluyla en fazla üç aylık
tedavi dozunda reçete edilebilir.
(5) Sağlık raporu aranmaksızın;
a) Menopozda ve/veya
disfonksiyonel uterin kanamalarda kullanılan ilaçlar, SUT ve eki
listelerdeki özel düzenlemeler hariç olmak üzere, kadın hastalıkları ve
doğum uzman hekimleri veya aile hekimliği uzman hekimleri tarafından en
fazla üç aylık tedavi dozunda,
b) Yanıklar, anemiler,
sistemik olmayan mantar enfeksiyonları, reflü ve GIS ülserlerinde
kullanılan ilaçlar; yalnız dermatoloji uzman hekimlerince reçete edilebilen
oral retinoidler, taburcu edilen hastaların idame tedavisi için düzenlenen
reçetelere yazılan ilaçlar, hekim tarafından tedavi süresi belirtilmek
kaydıyla en fazla bir aylık dozda, (SUT’ta yer alan özel düzenlemeler saklı
kalmak kaydıyla)
reçete edilebilir.
(6) Bir ilacın ruhsatlı endikasyonları ve prospektüs
dozu dışında kullanımı ancak Sağlık Bakanlığınca verilen onayla mümkündür.
a) Bu konuda Sağlık
Bakanlığı tarafından yayımlanan Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Kılavuzunda
belirtilen esaslara da uyulacak olup, kılavuzda tanımlanmamış durumlar için
Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı onayı aranır.
b) SUT eki EK-2
Listesinde yanında (*) yıldız işareti bulunmayan ilaçların SUT eki
EK-2 Listesinde belirtilen hastalıklarda kullanımı halinde Sağlık Bakanlığı
endikasyon dışı kullanım onayı aranmaz.
c) Sağlık Bakanlığı
tarafından verilen endikasyon dışı onaylarda; bu onay için süre
belirtilmemiş ise rapor yenilenmesinde yeni onay aranmaz.
ç) Sağlık Bakanlığınca
verilen endikasyon dışı onaya dayanılarak ödemesi yapılacak ilaçların rapor
ve reçeteleme koşulları için Bakanlıkça verilmiş onay esastır.
d) Endikasyon dışı onay
aranacak ilaçlar için reçeteler ve sağlık raporları ilgili uzman
hekim/hekimlerce düzenlenir.
6.1.2. Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar (EK-2)
(1) SUT eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar
Listesi” nde (EK-2) yer alan hastalıklarda kullanılacak ilaçlar, SUT ve eki
listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, sağlık raporuna
dayanılarak en fazla 3 (üç) aylık tedavi dozunda reçete edilmesi halinde
bedelleri ödenir.
(2) Bu listede yer alan etken maddeler için, ilgili
başlıktaki tanılarına uygun olacak şekilde sağlık raporu düzenlenmesi
halinde katılım payından muaf tutulur.
(3) Sağlık raporuna istinaden EK-2 Listesinde yer alan
hastalıklarda kullanılan ilaçlar için, SUT’un 6.1.1.Ç numaralı maddesinde
belirtilen 4 (dört) kalem sınırlaması dikkate alınmaz.
(4) İlacın reçete edilmesi ile ilgili SUT ve eki
listelerde belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla; EK-2 Listesinde
yer alan ilaçlar, sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce de reçete
edilebilir.
6.1.3. Sadece Yatan Hastalara Kullanımı
Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar (EK-2/B)
(1) SUT eki “Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde
Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-2/B) yer alan ilaçlar
(anestezikler dâhil), sadece sağlık kurumlarında yatan hastalarda ve/veya
özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla günübirlik tedavilerde kullanılır.
(2) SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan ilaçların reçete
edilmesinde, SUT’un 6.1.1.B numaralı maddesindeki esas ve usullere uyulur.
Bu ilaçlar ayakta tedavilerde reçetelere yazılamaz.
6.1.4. Ayakta Tedavide Kullanımı Sağlık
Raporuna Bağlı İlaçlar (EK-2/C)
(1) SUT eki “Ayaktan Tedavide Sağlık Kurulu Raporu İle
Verilebilecek İlaçlar Listesi” nde (EK-2/C) yer alan ilaçların ayakta
tedavilerde kullanımı gerektiği durumlarda, SUT ve eki listelerde yer alan
özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, düzenlenen sağlık raporuna dayanılarak
tüm hekimlerce reçete edilebilir.
(2) SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan ilaçlar için
raporda, ayrıca ilaç/ilaçların kullanım dozu, uygulama planı ve süresi de
belirtilir. Düzenlenen raporlar, tedavi süresi boyunca geçerlidir. Ancak,
bu süre iki yılı geçemez.
(3) SUT eki EK-2/C Listesinde yer almakla birlikte,
“Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK-2) yer almayan
ilaçlardan hasta katılım payı alınır, SUT eki EK-2 Liste kapsamında
olanlardan ise katılım payı alınmaz.
(4) Periton diyalizi tedavisinde kullanılması zorunlu
görülen diyaliz solüsyonu ve sarf malzemeleri, periton diyaliz tedavisi
altındaki hastalara nefroloji veya diyaliz sertifikalı iç
hastalıkları/çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden birinin
düzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak bu hekimlerce veya diyaliz sertifikalı
tüm hekimler tarafından ayaktan tedavide de reçete edilebilir.
6.1.5. Bedeli Ödenecek İlaçlar (EK-2/D)
(1) Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar Kurumun resmi
internet sitesinde (www.sgk.gov.tr) yayımlanan“Bedeli Ödenecek İlaçlar
Listesi”nde belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod/karekod
numaraları yer almayan ilaçların bedelleri Kurumca ödenmez. Yurt dışından
temin edilen ilaçlar için özel düzenlemeler saklıdır.
6.1.6. Güvenlik ve Endikasyon Formu İle
Uyuşturucu ve Psikotrop İlaçlar
(1) Sağlık Bakanlığı (İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü)
Bilimsel Komisyonları tarafından herhangi bir ilaçla ilgili “Güvenlik ve
Endikasyon Formu” geliştirilmiş ise ilgili ilacın geri ödenmesi için söz
konusu formun doldurulması, gereken imzaların tamamlanması ve bir örneğinin
reçeteye eklenmesi gerekmektedir.
(2) Güvenlik ve endikasyon formu olan ilaçlar ile
uyuşturucu ve psikotrop ilaçların reçeteye yazılacak maksimum dozları ve
varsa rapor süreleri, koşulları ile reçeteleme koşulları (SUT’ta bulunan
özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla) konusunda Sağlık Bakanlığınca
belirlenen kurallara uyulacaktır.
6.2. Bazı Özel Hastalıklara ve İlaç Kullanımına
İlişkin Düzenlemeler
(1) Aşağıda belirtilen düzenlemeler, ayaktan ve yatarak
tedaviler için geçerlidir.(Özel düzenlemeler saklıdır.)
6.2.1. Subkutan/İntramuskular Metotreksat,
Leflunomid, Altın Preparatları, Anti-TNF İlaçlar ve Rituksimab (Romatoid
Artritte) Kullanım İlkeleri
6.2.1.A- Subkutan/intramuskular metotreksat
(1)
Oral metotreksata yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen romatoid
artritli hastalarda; iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları,
fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimlerinden biri tarafından
düzenlenen bir yıl süreli uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete
edilir.
(2) Psöriyazis vulgarisli hastalarda; dermatoloji uzman hekimleri tarafından
düzenlenen ve en fazla 6 ay süreyle geçerli, ilaç kullanım dozu ve süresini
de belirten uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilir.
6.2.1.B- Leflunomid
(1)
Romatoid artritli hastalarda, hastalığın diğer hastalık modifiye edici
ilaçlardan Sulfasalazin veya Methotrexat ile kontrol altına alınamadığı
veya bu ilaçların kullanımının kontrendike olduğu veya yan etki nedeniyle
kullanılamadığı durumlarda, bu durumun belirtildiği iç hastalıkları, çocuk
sağlığı ve hastalıkları, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimlerinden
biri tarafından düzenlenen bir yıl süreli uzman hekim raporuna dayanılarak
bu uzman hekimlerce reçete edilir.
6.2.1.C- Altın preparatları
(1) Romatoid artritli hastalarda, hastalığın diğer
hastalık modifiye edici ilaçlardan Sulfasalazin veya Methotrexat ile
kontrol altına alınamadığı veya bu ilaçların kullanımının kontrendike
olduğu veya yan etki nedeniyle kullanılamadığı durumlarda, bu durumun
belirtildiği fiziksel tıp ve rehabilitasyon klinik immunoloji ve romatoloji
uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen bir yıl süreli uzman hekim
raporuna dayanılarak bu uzman hekimlerce reçete edilir.
6.2.1.Ç- Biyolojik ajanlardan Anti TNF
ilaçlar ve rituksimab kullanım ilkeleri
6.2.1.Ç-1- Anti TNF (Tümor Nekrözis Faktör)
ilaçlar
(1) Romatoid artritli hastalarda; biri
metotreksat olmak üzere en az 3 farklı hastalık modifiye edici
antiromatizmal ilacı, en az 3’er ay kullanmış olmasına rağmen hastalık
aktivitesinin kontrol altına alınamadığı (Hastalık Aktivite Skoru (DAS) 28
> 5.1) (oligoartiküler jüvenil romatoid artritte DAS 28 kriteri aranmaz)
hallerde, 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak ilaca başlanır.
İlaca başlandıktan 3 ay sonra yapılan değerlendirmede DAS 28’te 0.6 puandan
fazla düşme olması halinde, bu durumun yeni düzenlenecek 6 ay süreli sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi koşulu ile hastaların tedavisine devam
edilebilir. Tedavinin devamında DAS 28 kriterine 6 ayda bir bakılır,
başlangıç ve yeni DAS 28 skorları her sağlık kurulu raporunda belirtilir.
Tedaviye rağmen hastanın DAS 28 skorunda, başlangıç DAS 28 skoruna göre,
0,6 puandan fazla düşme gösterilemezse tedavi kesilir
(2) Aksiyel tutulumlu ankilozan spondilitli
hastalarda; biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 3 nonsteroid antiinflamatuar ilacı
maksimum dozunda kullanmasına rağmen yeterli cevap alınamayan (Bath
Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAİ) > 4)
durumlarda, bu durumun 6 ay süreli
sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla kullanılır.
(3) Periferik eklem tutulumlu ankilozan spondilitli
hastalarda; maksimum dozda NSAİİ ile birlikte sulfasalazin veya
metotreksattan birinin kullanılmasına rağmen yeterli cevap alınamayan (Bath
Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAİ) > 4) durumlarda,
bu durumun 6 ay süreli sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla kullanılır.
(4) Aksiyel tutulumlu ankilozan spondilitli ve Periferik
eklem tutulumlu ankilozan spondilitli hastalarda; ilacın etkinliği, ilaca
başlandıktan 3 ay sonra değerlendirilir. Yeterli cevap alınamamışsa
(BASDAİ’de 2 birimden daha az düzelme olması), ilaca devam edilmesi
durumunda ilaç bedeli ödenmez. İlaca cevap alınmış ve tedaviye devam edilecek
ise bu durum 6 ay süreli yeni düzenlenecek sağlık kurulu raporunda
belirtilir.
(5) Psöriyatik artritli hastalarda; en az 3 farklı
hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı uygun dozunda en az 3’er ay
olmak üzere kullanmış olmasına rağmen hastalık aktivitesinin kontrol altına
alınamadığı (bir ay arayla yapılmış iki ayrı muayenede en az üç hassas
eklem ve en az üç şiş eklem olması) durumlarda, bu durumun sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi koşuluyla kullanılır. İlacın etkinliği, ilaca
başlandıktan 3 ay sonra değerlendirilir. Yeterli cevap alınamamışsa
(psöriyatik artrit yanıt kriterlerine-PSARC- göre yanıt alınamaması) ilaca
devam edilmesi durumunda ilaç bedeli ödenmez. İlaca cevap alınmış ve
tedaviye devam edilecek ise bu durum 6 ay süreli yeni düzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilir.
(6) Anti TNF ilaçlar, tüm romatoloji uzman
hekimleri veya üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerindeki
klinik immunoloji veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimlerinden
birinin yer aldığı 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak, bu uzman
hekimlerden biri veya iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları
uzman hekimleri tarafından reçete edilebilir.
(7) Bu ilaçların intravenöz formları, fiziksel
tıp ve rehabilitasyon veya iç hastalıkları uzman hekiminin bulunduğu sağlık
kurumunda uygulanır. Subkütan formlarının ilk dozları fiziksel tıp ve
rehabilitasyon veya iç hastalıkları uzman hekiminin bulunduğu sağlık
tesisinde hekim gözetiminde yapılır, uygun enjeksiyon tekniği konusunda hastaya
veya hasta yakınına eğitim verildikten sonra ilgili uzman hekim uygun
gördüğü ve sağlık kurulu raporunda “Mahallinde tedavisi sürdürülebilir”
ibaresine yer verdiği taktirde hastane dışında uygulanmak üzere üç aylık
dozlar halinde reçete edilebilir.
(8) Anti TNF ilaçlar diğer antiromatizmal ilaçlar ile
kombine olarak da kullanılabilir.
(9) Psoriyazis vulgariste Anti TNF ilaçlar; üniversite
hastaneleri veya eğitim ve araştırma hastanelerinde dermatoloji uzman
hekiminin yer aldığı, diğer hastalık modifiye edici ilaçlara dirençli
olduğunu, kullanılacak ilacın günlük doz ve süresini belirten 6 ay süreli
sağlık kurulu raporuna dayanılarak dermatoloji uzman hekimlerince reçete
edilebilir.
(10) Crohn hastalığında adalimumab ve
infliksimab; diğer tedavilere cevap vermeyen fistülize vakalarda bu durumun
ve daha önce almış olduğu ilaçların günlük kullanım dozu ve kullanım
süresini belirten gastroenteroloji, çocuk cerrahisi veya genel cerrahi
uzman hekimlerinden birinin yer aldığı ve kullanılacak ilacın dozu ve süresini
gösteren 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak bu hekimler ile iç
hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete
edilir ve sağlık tesislerinde klinik koşullarda uygulanır
(11) Ülseratif kolit hastalığında infliksimab;
kortikosteroidler ve 6-MP veya AZA ile uygun dozlarda ve en az 8 haftalık
sürede yapılan konvansiyonel tedaviye yetersiz yanıt veren ya da tolere
edemeyen veya bu terapiler için tıbbi kontrendikasyonları olan hastalarda
şiddetli aktif ülseratif kolit bulgularının devam etmesi halinde, bu
durumun belirtildiği gastroenteroloji uzman hekimi veya genel cerrahi
uzmanı tarafından düzenlenecek 6 ay süreli uzman hekim raporuna
dayanılarak, bu uzmanlar ve iç hastalıkları uzman hekimlerince reçete
edilir.
6.2.1.Ç-2- Rituksimab;
(1) Romatoid Artritli hastalarda, methotrexat ile kombinasyon halinde,
aktif romatoid artriti bulunan ve bir veya daha fazla anti TNF tedavilerine
rağmen hastalığı kontrol edilemeyen (DAS 28 SKORU>5.1 olan) erişkin hastalarda,
en çok 2 kür (4 infüzyon şeklinde) olarak,
yalnızca üniversite veya eğitim ve araştırma hastanelerinde en az
bir romatoloji veya klinik immunoloji
uzmanının bulunduğu 1 yıl süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak,
bu hekim tarafından reçetelenir ve klinik koşullarda uygulanır.
6.2.2. Antidepresanlar ve Antipsikotiklerin
Kullanım İlkeleri
(1) Trisiklik, tetrasiklik ve SSRI grubu
antidepresanlar tüm hekimlerce yazılabilir. SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu
antidepresanlar, psikiyatri, nöroloji,
geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından veya bu hekimlerden biri
tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce
reçete edilebilir.
(2) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin
(klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon,
aripiprazol, zotepine, Sertindol, paliperidon )
oral formlarının, psikiyatri veya
nöroloji uzman hekimleri tarafından, parenteral formlarının ise yalnızca
psikiyatri uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Klozapin en fazla 1 aylık
dozda reçete edilebilir.
(3) Yeni nesil (atipik) antipsikotiklerin oral formları,
psikiyatri veya nöroloji uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen
uzman hekim raporuna, parenteral formları ise yalnızca psikiyatri uzman
hekimi tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimler tarafından da reçete edilebilir.
(4) Yeni nesil (Atipik) antipsikotikler dışındaki
antipsikotik ilaçlar tüm hekimlerce yukarıdaki kısıtlamalar olmaksızın
yazılabilir.
(5) Acil hallerde, acil servislerde, yeni nesil (atipik)
antipsikotiklerin parenteral formları, (uzun salınımlı/depo etkili formları
hariç) klinik şartlarda, tek doz olarak, diğer hekimler tarafından reçete
edilebilir.
(6) Atipik antipsikotik ilaçlar, demansta; psikiyatri,
nöroloji veya geriatri uzman hekimleri tarafından veya bu hekimlerden biri
tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimler
tarafından reçete edilebilir.
(7) Sodyum Valproat (kombinasyonları dahil), “bipolar
bozukluk” endikasyonunda psikiyatri ve nöroloji uzmanları tarafından veya
bu hekimlerden birinin düzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak tüm
hekimlerce reçete edilebilir.
(8) Antidepresanlar ve antipsikotikler için düzenlenecek
uzman hekim raporunda ilacın kullanılacağı süre belirtilir.
6.2.3. Enjektabl Allerji Aşılarının Kullanım
İlkeleri
(1) İnhalen alerjen duyarlılığı olduğu cilt testleri
ve/veya spesifik Ig E ölçümü ile gösterilmiş, en fazla 2 farklı grup
inhalen allerjene karşı duyarlığı olan, en az 3 ay süre ile uygulanan
medikal tedavi ile hastalığın kontrol altına alınamadığının raporda
belirtilmesi kaydı ile; Allerjik bronş astımı, Allerjik rinit, Allerjik
konjoktivit durumlarında, bu durumların allerji veya klinik immunoloji
uzman hekimlerinden birinin yer aldığı, tedavi protokolünü gösterir resmi
sağlık kurulu raporuna dayanılarak reçete edilir. İlk reçetelendirme
allerji veya klinik immunoloji uzman hekimleri tarafından yapılır.
(2) Sağlık kurulu raporuna dayanılarak tedavinin devamı
niteliğindeki diğer reçetelendirmeler bu hekimlerin yanı sıra, çocuk
sağlığı ve hastalıkları, kulak burun boğaz, göz hastalıkları, göğüs
hastalıkları, iç hastalıkları veya aile hekimliği uzman hekimi tarafından
yapılabilir.
(3) Her sağlık kurulu raporunda; tedaviye ilk
başlangıç tarihi belirtilir.
(4) Alerji aşılarının oral formları ödenmez.
(5) Arı Venom alerjisi; Arı venom aşıları, alerji,
klinik immunoloji, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden biri
tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak, uzman hekimler
tarafından reçete edilir.
(6) Aşı tedavileri, arı venom alerjisi hariç 5 yılı
geçemez.
(7) Zehirlenmelerde kullanılan antidotların bedelinin
tamamı sağlık raporu aranmaksızın ödenir.
6.2.4. Rasburicase Kullanım İlkeleri
(1) Myeloablatif dozda çoklu ajanlı kemoterapi uygulanan,
tümör yükü olan hematolojik maligniteli veya akut lösemi tanısı almış ve
beyaz küre sayısı 100.000/mm3’den fazla olan, allopurinol ve
hidrasyon tedavisine rağmen böbrek fonksiyonları bozulmuş (kreatin > 2
mg/dl, kreatin klerensi < 50 ml/dakika) veya allopurinolün kontrendike
olduğu hastalarda; prospektüs şartlarına (en fazla 5 günlük tedavi) göre
yatan hastalarda kullanılır. Hematoloji, tıbbi onkoloji veya nefroloji
uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen, laboratuar sonuçlarının yer
aldığı, uzman hekim raporuna dayanılarak bu uzman hekimlerce reçete
edilebilir.
6.2.5. Botulismus Toksini Tip A
(1) Botulismus toksini, ayaktan ve yatan hastalarda
yalnızca;
a) Göz adalesi fonksiyon
felçleri bozuklukları, Blefarospazm, Hemifasiyal spazm, Servikal distoni
(spazmodik tortikollis), EMG esnasında uygulanacak fokal distoni,
Erişkinlerde inme sonrası gözlenen fokal spastisite, endikasyonlarında;
sadece organik nedenleri ekarte edilmiş ve tıbbi tedaviye cevap vermeyen
olgularda, bu durumu belirten ve kullanılacak ilacın dozuyla, kullanım
süresini içeren üniversite hastaneleri, eğitim ve araştırma hastanelerinde
uygulamayı yapacak; göz hastalıkları veya nöroloji veya fiziksel tıp ve
rehabilitasyon uzmanının herhangi üçünün yer aldığı 6 ay süreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak; bu uzman hekimler tarafından reçete edilir.
b) Pediatrik serebral
palsi endikasyonunda; üniversite hastaneleri veya eğitim ve araştırma
hastaneleri ile erişkin veya çocuk spastisite dal hastanelerinde; ortopedi,
fiziksel tıp ve rehabilitasyon, çocuk nörolojisi veya çocuk sağlığı ve
hastalıkları uzman hekimlerinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna
dayanılarak belirtilen uzman hekimlerden biri tarafından reçete edilmesi
halinde bedeli ödenir. 10 yaşa kadar; sistemik hastalığı, kemiksel
deformite, kanama diyatezi, fikst kontraktür olmayan hastalarda en fazla
iki adaleye uygulanır.
(2) Yukarıda sıralanan tüm endikasyonlar için
tedaviden yarar görüp tekrarı düşünülen hastalarda 6 aylık periyotlarda her
defasında yeni bir sağlık kurulu raporu düzenlenerek en fazla iki uygulama
ve tek seansta botoks için toplam 300 üniteyi, dysport için 1000 üniteyi
aşmamak üzere yapılabilir. Bu endikasyonlar dışında bedeli ödenmez.
6.2.6. Büyüme Bozuklukları
6.2.6.A- Büyüme hormonu bozuklukları
(1) Hastanın yaş grubuna göre endokrinoloji uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce reçete edilmesi
halinde bedeli ödenir. Bu raporda, ilacın kullanım dozu, uygulama planı ve
süresi de belirtilir. Rapor, en fazla 1 yıl süreyle geçerli olup hastanın
yaşı ve fiziki boy uzunluğu bu rapora yazılacaktır.
(2) İlaçların günlük doz miktarı belirtilmek suretiyle
en fazla 3’er aylık dozlar halinde reçete edilebilir.
6.2.6.A-1- Çocuklarda;
(1) Tedaviye başlanabilmesi için hastanın ilgili uzman
hekim tarafından en az 6 ay süreyle büyüme hızı izlendikten sonra; büyümeyi
etkileyen sistematik bir hastalığı veya beslenme bozukluğu olmayan
hastalarda;
a) Yıllık büyüme hızı;
1- 0-4 yaş 6 cm’nin altında,
2- 4 yaş üzeri 4,5 cm’nin altında,
3- Puberte’de; izleme süresi ve büyüme hızı hastanın
diğer bulgularına göre endokrinoloji uzman hekimince değerlendirilmesi;
b) Kemik yaşı;
1- Puberte öncesi için kronolojik yaşa göre en az 2 yıl
geri olması,
2- Pubertal dönem için sadece epifizlerin açık olması,
(Puberte Kıstasları: Erkeklerde gonadarj (testis hacimlerinin) 4 ml. ve
üzerine çıkması, kızlarda T2 düzeyinde telarşın olması, kızlarda kemik
yaşının 8'in, erkeklerde 10'un üzerine çıkması, pubertenin başlangıcı
olarak kabul edilecektir.)
c) Ötiroid hastalarda
uygulanan büyüme hormonu uyarı testlerinden en az ikisine (laboratuarın
kriterlerine göre) yetersiz yanıt alınarak izole büyüme hormonu eksikliği
veya büyüme hormonunun diğer hipofiz hormonlarının eksikliği ile birlikte
olması (hipopituitarizm) tanılarının konması; (Hastanın yaş grubu ve
pubertal bulguları gerektiriyorsa büyüme hormonu testleri yapılmadan
mutlaka priming yapılmalıdır.)
ç) Boy sapması patolojik
olan (yani -2,5 SD den daha kötü), yıllık uzama hızı yetersiz olan, kemik yaşı
takvim yaşına göre 2 yıldan daha fazla geri olan, ancak yapılan 2
farmakolojik uyarı testine yeterli yanıt alınan hastalara uyku esnasında
büyüme hormonu profili çıkartılmalı ve hastada büyüme hormonu eksikliği
olmamasına rağmen eğer büyüme hormonu salınımında bir bozukluk söz konusu
ise, yani nörosekretuar disfonksiyon söz konusu ise yada; hastada
biyoinaktif büyüme hormonu saptanmış ise (IGF 1 testi ile);
d) Pubertal dönemde veya
öncesinde geçirilmiş olan beyin ameliyatına (hipofiz bölgesi ameliyatları,
hipotalamus-hipofiz aksını etkileyen ameliyatlar gibi) bağlı büyüme hormonu
eksikliği olan hastalarda, epifizlerin açık olması dışında yukarıda sayılan
şartlar aranmaz.
(2) Bu hususların belirtildiği sağlık kurulu raporu ile
hastaya büyüme hormonu tedavisi uygulanacaktır.
(3) Büyüme hormonu ile tedavisine başlanan hastalar
için endokrinoloji uzman hekiminin yer aldığı bir yıl süreli sağlık kurulu
raporu düzenlenir. Bu hekimlerce en az 6 aylık sürelerle izlenerek,
radyolojik olarak epifiz hatlarının açık olup olmadığı raporda
belirtilir. Aşağıdaki
kriterlerden herhangi birinin varlığında tedavi kesilir.
(4) Sonlandırma Kıstasları;
1- Epifiz hattı kapandığında veya
2- Yıllık büyüme hızı 5 cm ve altında olduğunda
veya
3- Boy uzunluğu kızlarda 155 cm ye erkeklerde 165 cm ye ulaştığında
tedavi sonlandırılacaktır.
6.2.6.A-2- Erişkinlerde;
(1) Epifiz hatları açık olan erişkin yaştaki hastaların
büyüme hormonu kullanım esasları, çocuk yaş grubu ile aynıdır.
(2) Epifiz hatları kapalı olan hastalarda:
a) Çocukluk yaş grubunda
büyüme hormonu eksikliği tanısı konulup, büyüme hormonu tedavisi verilen ve
epifizleri kapandığı için tedavisi kesilen hastalarda tekrarlanan iki adet
büyüme hormonu uyarı testine yetersiz yanıt alınmışsa (kontrendikasyon
yoksa testlerden biri insülin tolerans testi olarak tercih edilmelidir)
erişkin dozda büyüme hormonu tedavisi başlanabilir.
b) Erişkin yaş grubunda
hipotalamohipofizer hastalıklara bağlı büyüme hormonu eksikliği düşünülen
hastalarda, 2 adet büyüme hormonu uyarı testine yetersiz yanıt alınmışsa
(kontrendikasyon yoksa testlerden biri insülin tolerans testi olarak tercih
edilmelidir) erişkin dozda büyüme hormonu tedavisi başlanabilir.
(3) Hipofiz hormonlarından (prolaktin ve büyüme hormonu
dışında) bir veya daha fazla ek ön hipofiz hormonu eksikliği varsa, bir
adet büyüme hormonu uyarı testi (kontrendikasyon yoksa insülin tolerans
testi tercih edilmelidir) tanı için yeterlidir.
(4) İnsülin tolerans testine göre büyüme hormonu
eksikliği tanısı için pik büyüme hormonu cevabının 3mcg/L’den küçük
olduğunun raporda belirtilmesi gereklidir.
(5) Büyüme hormonu, büyüme hormonu tedavisine karar
verilen hastalara erişkin endokrinoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporuna dayanılarak erişkin endokrinoloji, iç hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reçete edildiğinde bedeli ödenecektir. Rapora tedavi
şeması ile ilgili ayrıntılı bilgi yazılacaktır. Bu rapor en fazla 1 yıl
süreyle geçerli olacaktır.
6.2.6.B- Laron sendromu tanı kriterleri ve
rhIGF-I (mecasermin) kullanım ilkeleri
(1) En az bir çocuk endokrinoloji uzman hekiminin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile çocuk endokrinoloji uzman hekimince reçete
edilmesi halinde bedeli ödenir. Bu raporda, ilacın kullanım dozu, uygulama
planı, süresi ve başlama kriterleri belirtilir.
6.2.6.B-1- Başlama kriterleri
(1) Tedaviye başlanabilmesi için hastanın ilgili uzman
hekim tarafından en az 6 ay süreyle büyüme hızı izlendikten sonra büyümeyi
etkileyen sistemik bir hastalığı veya beslenme bozukluğu olmayan
hastalarda;
(2) Boy (-3) standart sapmanın altında, yıllık büyüme
hızı yaş ve cinse göre 25 persentilin altında, serum IGF-I düzeyi < -2
SD, serum IGFBP-3 düzeyi < -1 SD, bazal veya uyarılmış büyüme hormonu
düzeyi > 10 mcg/L, Somatomedin jenerasyon testinde büyüme hormonu uyarısına
IGF-I artışının yetersiz olduğu durumlarda tedaviye başlanılır.
(3) Başlangıç dozu 120 mcg/kg/gün’e kadar çıkılabilir.
(4) Büyüme hormonu tedavisinin yerine kullanılmaz.
6.2.6.B-2- Devam kriterleri
(1) Tedavi alan hastalar en az 3 aylık sürelerle
izlenerek, radyolojik olarak epifiz hatlarının açık olduğunun reçetede
belirtilmesi kaydıyla hedeflenen yaş grubu ortalama boy skalasına göre 25
persentile ulaşana kadar, tedavi ile yıllık büyüme hızının izlemde tedavi
öncesi yıllık büyüme hızının 2
cm üstünde olan hastalarda yılda bir sağlık kurulu
raporu yenilenerek tedavi devam ettirilir.
(2) Yenilenen raporlarda tedavi öncesi ve tedaviyle
sağlanan büyüme hızı, ulaştığı boy skalası ve epifiz hatlarının durumu
belirtilir.
6.2.6.B-3- Sonlandırma kriterleri
1- Epifiz hattı kapandığında veya
2- Yıllık büyüme hızı tedavi öncesi hıza göre + 2 cm’den
düşük olduğunda veya
3- Boy uzunluğu kızlarda 155 ve erkeklerde 165 cm’e
ulaştığında veya
4- Tedavi esnasında boy 25 persentile ulaştığında,
tedavi sonlandırılacaktır.
6.2.7. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinlerin
Kullanım İlkeleri
(1) Uzman hekimlerce veya uzman hekim tarafından
düzenlenen, kullanılacak ilacın dozu ve süresini gösteren uzman hekim
raporuna dayanılarak diğer hekimler tarafından reçete edilebilir.
(2) Yatan hastalarda veya acil müdahale gerektiren
durumlarda acil servislerde rapor aranmaksızın tüm hekimler tarafından
reçete edilebilir.
(3) Diyaliz tedavilerinde, heparinler Tanıya Dayalı
İşlem Puanına dahil olduğundan reçete edilse dahi bedeli ödenmez.
6.2.8. Enteral ve Parenteral Beslenme
Ürünleri Verilme İlkeleri
6.2.8.A- Enteral beslenme ürünleri
(1) Yatan hastalar dışında, normal çocuk beslenmesinde kullanılanlar
hariç olmak üzere malnütrisyonu olanlar ve/veya malabsorpsiyonlu olanlar
veya oral beslenemeyen ancak enteral beslenmesi gereken hastalar ile
doğuştan metabolik hastalığı olanlar ve/veya kistik fibrozisi olanlara
uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçete edilmesi
halinde bedeli ödenir.
(2) Raporda, beslenme ürününün adı, günlük kalori
ihtiyacı ve buna göre belirlenen günlük kullanım miktarı açıkça
belirtilerek reçeteye en fazla 30 günlük dozda yazılacaktır.
(3) Raporda belirtilmek kaydıyla;
a) Son 3 ayda ağırlığında %10 ve daha fazla kilo kaybı
olanlar veya
b) “Subjektif global değerlendirme kategorisi” C veya D
olanlar veya
c) Çocukluk yaş grubunda, yaşına göre boy ve/veya kilo
gelişimi 2 standart sapmanın altında (< -2SD) olanlar,
malnutrisyon tanımı içerisinde kabul edilecektir.
6.2.8.B- Parenteral beslenme ürünleri
(1) Yatan hastalar dışında, oral ve tüple beslenemeyen
hastalara, bu durumun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi kaydıyla uzman
hekim tarafından en fazla 30 günlük dozda reçete edilmesi halinde
parenteral beslenme ürünlerinin bedeli ödenir.
6.2.9. Eritropoietin Alfa-Beta, Darbepoetin,
Sevelamer, Parikalsitol Kullanım İlkeleri
6.2.9.A- Eritropoietin ve darbepoetin
kullanım ilkeleri
(1) Eritropoietin ve darbepoietin preparatları sadece
kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili anemi ve myelodisplastik sendrom
dışındaki endikasyonlarda Kurumca karşılanmaz.
(2) Tetkik sonuçlarının cihaz çıktısı şeklinde olması
şart olup, el yazısı ile yazılan sonuçlar dikkate alınmaz.
(3) Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin endikasyon muadili
olarak birbirlerinin yerine kullanılabilirler.
(4) Eritropoietin ve darbepoetinlerin ilgili uzman hekim
raporlarında ilacın kullanım dozu ve süresi belirtilir. Bir defada en fazla
1 aylık ilaç verilir.
6.2.9.A-1- Kronik böbrek
yetmezliği ile ilişkili anemi endikasyonunda
(1) Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin ile
tedaviye başlamadan önce; hastanın ferritin ve/veya transferrin saturasyonu
(TSAT) değerlerine bakılacaktır. Bu değerler TSAT < %20 ve/veya ferritin
<100 µg/L ise hastaya öncelikle oral veya intravenöz demir tedavisine
başlanacaktır. TSAT ≥ %20 ve/veya ferritin ≥ 100 µg/L olduğunda hemoglobin
değeri 10 gr/dl altında ise tedaviye başlanır. Hedef hemoglobin değeri
11-12 gr/dl arasıdır. Hemoglobin değeri 11 gr/dl'ye ulaşıncaya kadar başlangıç
dozunda tedaviye devam edilir ve Hb seviyesini 11-12 gr/dl arasında
tutabilmek için idame dozda tedaviye devam edilir. Hb seviyesi 12 gr/dl'yi
aşınca tedavi kesilir. Hasta Hb seviyesi için takibe alınacak ve Hb
seviyesi 11-12 gr/dl’nin arasına gelince hastaya idame dozda tedaviye
tekrar başlanabilir. İdame tedavi sırasında ve/veya tedaviye yeniden
başlandığında TSAT >%20 ve/veya ferritin >100 µg/L olmalıdır. Bu değerlere
hemodiyaliz hastalarında 3 ayda bir,
periton diyaliz hastalarında 4 ayda bir
bakılır ve tetkik sonuç belgesi reçeteye eklenir. Tetkik sonuçlarının cihaz
çıktısı şeklinde olması şart olup, el yazısı ile yazılan sonuçlar dikkate
alınmaz.
(2) Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin, nefroloji
uzman hekimi veya diyaliz sertifikalı uzman hekimlerden biri tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak, nefroloji uzman hekimi veya
diyaliz merkezinde görevli diyaliz sertifikalı tüm hekimlerce yazılabilir.
(3) Tedaviye başlama ve idame dozu, sırasıyla:
darbepoetin için 0.25-0.75 mcg/kg/hafta ve idame dozu 0.13-0.35
mcg/kg/hafta, eritropoietin alfa-beta için ise ile tedaviye başlangıç dozu
50-150 IU/kg/hafta ve idame dozu 25- 75 IU/kg/haftadır.
6.2.9.A-2- Myelodisplastik
sendrom endikasyonunda
(1) Hemoglobin değeri 11 gr/dl'nin, blast oranı %5’in ve
serum eritropoietin düzeyi 500mu/ml’nin altında olan hastalarda tedaviye
başlanır. Hedef hemoglobin değeri 12 gr/dl’dir. Hb seviyesi 12 gr/dl’yi
aşınca tedavi kesilir. Maksimum doz haftada 900 IU/kg’ı aşmamalıdır.
Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin, hematoloji uzman hekimi tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak, hematoloji veya iç
hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilebilir. Hemogram sonuç belgesi
her reçeteye eklenir.
6.2.9.B- Sevelamer kullanım ilkeleri
(1)Tedaviye başlamak için diğer fosfor düşürücü
ilaçların en az 3 ay süreyle kullanılmış olması ve bu hususun raporda
belirtilmiş olması gerekir. Bu süre sonunda:
a) Kalsiyum ve fosfor çarpımı 72 ve üzerinde olan veya
b) PTH düzeyinin 100 pg/ml değerinin altında olan
adinamik kemik hastalığı olguları veya
c) Hastanın Kt/V değeri 1.4’ün üzerinde olmasına rağmen
düzeltilmiş kalsiyum ve fosfor çarpımı 55’in üzerinde olan veya
ç) Kt/V değeri 1.4'ün üzerinde olan hastanın PTH değeri
300 pg/ml ve üzerinde olan,
hemodiyaliz veya
periton diyaliz tedavisi altındaki hastalara nefroloji veya diyaliz
sertifikalı iç hastalıkları/çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman
hekimlerinden birinin düzenlediği ve yukarıdaki durumlardan sevelamer kullanımını
gerektiren durumun belirtildiği uzman hekim raporuna dayanılarak bu
hekimlerce veya diyaliz sertifikalı tüm hekimler tarafından reçete
edildiğinde bedeli ödenir.
(2) Her reçeteye fosfor düzeyini gösterir son 1 ay
içinde yapılmış tetkik sonucu eklenir. Bir defada en fazla (birer aylık dozda)
bir kutu ilaç verilir. Fosfor düzeyi 3.5mg/dl'nin altında olduğu durumlarda
sevelamer tedavisi kesilir.
(3) Fosfor düzeyinin 3.5mg/dl'nin üzerine çıkması
durumunda tedaviye ilk başlama kriterleri aranarak tekrar başlanabilir.
6.2.9.C- Parikalsitol kullanım ilkeleri
(1) Diyalizat kalsiyumunun 1.25 mmol/l ile
kullanılmasına rağmen albümin ile düzeltilmiş serum kalsiyumu 9.2 mg/dl
altında ve serum fosfor 5 mg/dl altında ve parathormon (PTH) düzeyi 300
pg/ml’nin üzerinde olan hemodiyaliz tedavisi altındaki hastalarda başlanır.
(2) Aynı hasta grubunda düzeltilmiş serum kalsiyum
düzeylerinin 10.2 mg/dl veya serum fosfor düzeylerinin 6 mg/dl’yi geçtiği
durumlarda kesilir.
(3) İlgili koşulların söz konusu olduğu hemodiyaliz tedavisi
altındaki hastalarda nefroloji veya diyaliz sertifikalı iç
hastalıkları/çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden birinin
düzenlediği sağlık raporuna istinaden 3 aylık dozda bu hekimlerce veya
diyaliz sertifikalı tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
(4) Tetkik sonuçları reçete ekinde yer alacaktır. Reçete
tekrarında yeni tetkik sonuçlarının reçeteye eklenmesi gerekmektedir.
6.2.10. Lizozomal Hastalıklar İçin Tedavi
İlkeleri
(1) Çocuk metabolizma hastalıkları veya erişkin
endokrinoloji ve metabolizma veya gastroenteroloji uzman hekimlerinden en
az birinin yer aldığı, teşhis ve tedavi ile ilgili tüm bilgileri içeren
sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
(2) Bu rapora dayanılarak hastanın tedavisi için gerekli
ilaçlar adı geçen uzman hekimler tarafından reçete edilir. Hastanın takip
ve tedavi edildiği sağlık kurumlarında, hastalar adına dosyalar açılacak ve
tüm bilgiler bu dosyada muhafaza edilecektir. Hasta takibi 3 ayda bir
yapılır.
(3) Hastanın tedavisi raporunda belirtilen tedavi şemasına
göre adı geçen uzman hekimlerce, bu hekimlerin bulunmadığı yerlerde çocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iç hastalıkları uzman hekimlerince klinik
koşullarda uygulanır.
6.2.10.A- Gaucher hastalığında tedavisi
esasları
(1) Teşhis için; hastanın enzim düzeyi
(Glucocerebrosidase) belirlenecek (enzimatik teşhis) veya mutasyon analizi
yapılacaktır.
6.2.10.A-1- Enzim tedavisi uygulama
kriterleri
(1)Tedavi endikasyonu olan hastalık tipleri; Tip I (Non
Nöropatik Form) ve Tip III (Kronik Nöropatik Form)’tür. Tip II (Akut
Nöropatik Form) için enzim tedavisi yapılmayacaktır.
(2) İlk tedavi başlangıcından 6 ay sonra, bu rapordan
sonra da yılda bir kez rapor yenilenecektir.
(3) İzleme kriterleri: Tedaviye başlamadan önce
karaciğer-dalak boyutları, tam kan sayımı, karaciğer enzimlerinin tayini,
karaciğer-dalak boyutlarının volumetrik ölçümü, kemik lezyonları yönünden
gerekli tetkikler yapılacaktır. Bu sonuçlar ilk düzenlenecek raporda
belirtilecektir. Tedavi sırasında klinik ve laboratuar değerlendirmeleri
ile hastalığın ilerlemesinin durması veya düzelme gözlenmesi tedaviyi veren
hekim tarafından tedavi sonrası devam kriteri olarak müteakip raporda ifade
edilecek, tedavinin devamına veya kesilmesine hekim karar verecektir.
(4) Halen tedavi almakta olan hastaların tedaviye devam
edip etmeyecekleri bu SUT’ta yer alan kriterlere göre değerlendirilecektir.
6.2.10.A-2- Enzim dışındaki tedavi
seçenekleri (substrat inhibisyonu tedavisi gibi)
(1) Çocuk metabolizma hastalıkları veya erişkin
endokrinoloji ve metabolizma veya gastroenteroloji uzman hekimlerinden
birisinin bulunduğu bir yıl süreli sağlık kurulu raporunda enzim
tedavisinin mümkün olmama gerekçelerinin belirtilmesi halinde bu uzman
hekimler tarafından reçete edilebilir.
(2) Miglustat; enzim tedavisine ağır alerjik
reaksiyonlar veya hipersensitivite geliştirenler veya enzim tedavisine
kısmi veya tam yanıtsızlığı olanlarda kullanılır.
(3) Aşağıdaki koşulların en az birinin varlığı enzim
tedavisine yanıtsızlık kabul edilir.
a) Hemoglobin düzeyi kadınlarda 11 erkeklerde 12’ nin altında olanlar,
b) Enzim tedavisi altında, splenektomi yapılmamış
hastalarda trombosit düzeyinde tedavinin başlangıcına göre 1,5 kattan az
artış varsa,
c) Dalak volümünün %50 den az küçüldüğü durumlarda,
ç) Karaciğer volümünün %30 dan az küçüldüğü durumlarda,
d) Enzim tedavisine rağmen akut kemik krizlerinin devam
ettiği hallerde,
e) Enzim tedavisi altında transaminaz düzeylerinin
normalin üst sınırının 3 kat ve üzerinde seyretmesi halinde,
f) Akciğer tutulumunda düzelme olmadığında (pulmoner
hipertansiyonun devamı, oksijenasyonun düzelmemesi, hepatopulmoner sendrom
varlığı),
(4) Miglustat tedavisine yanıt, enzim tedavisinden
miglustat tedavisine geçişe neden olan parametre açısından takip edilir.
Yanıt ilk bir yıl sonunda bu parametre açısından değerlendirilir. Tedaviye
yanıtsızlık varsa tedavi sonlandırılır.
(5) Halen miglustat tedavisi almakta olan hastaların
tedaviye devamı da bu madde kapsamında değerlendirilir.
6.2.10.B- Fabry hastalığı tedavi esasları
(1) Hastanın enzim düzeyi (Galactosidase) belirlenerek
enzimatik tanı konulacaktır. Uygulanacak maksimum enzim dozu 2 haftada bir
1mg/kg’dır.
6.2.10.C- Mukopolisakkaridoz Tip I hastalığı
tedavi esasları
(1) Hastanın enzim düzeyi (L-İduronidase) belirlenerek
enzimatik tanı konulacaktır.
(2) 0-5 yaş grubu hastalarda tedaviye başlamada “Denver
Gelişim Envanteri”, “Ankara Gelişim Envanteri” ve “Stanfort-Binet Testi”
uygulanarak zihinsel gelişim durumu esas alınacaktır. 6 yaş ve üzeri hastalarda
ise enzimin kullanılabilmesi için “Çocuklar İçin Weshcler Zeka Ölçeği”
(WISC-R) ve “Raven Standart Progresif Matrisler Testi” kullanılarak tespit
edilen IQ seviyesinin 70 ve üzerinde olması gerekmektedir
(3) Enzim tedavi dozu tek başına Hurler-Schie ve Schie
formlarında haftada bir 0.58 mg/ kg’dır.
(4) Hurler tipinde enzim tedavisi esnasında en kısa
sürede kemik iliği transplantasyonu yapılmalıdır. Enzim tedavisine
başlandıktan 1 yıl sonra transplantasyonun yapılamaması halinde tedaviye
devam edilip edilmeyeceği, yukarıda belirtilen uzman hekimlerden en az
birinin bulunduğu sağlık kurulu raporunda belirtilecektir.
Transplantasyondan sonra gerekliliği halinde enzim tedavisine 3 ay daha
devam edilecek, klinik düzelme olduğu takdirde tedavi sonlandırılacaktır.
Transplantasyonun etkisi olmamış ise enzim tedavisine devam kararı hekim
tarafından verilecektir.
6.2.10.Ç- Diğer
lizozomal depo hastalıklarının tedavi esasları
(1) Pompe, Mukopolisakkaridoz tip II,
VI, VII, Niemann-Pick, Wolman hastalığı ve Kolesterol Ester Depo Hastalığı
gibi hastalıkların tedavisine çocuk hastalar için çocuk metabolizma
hastalıkları, çocuk gastroenterolojisi, çocuk nörolojisi; erişkin hastalar
için endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları, gastroenteroloji veya
nöroloji uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı 1 yıl süreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak bu uzman hekimlerce reçete edilebilir.
6.2.11. Glokom İlaçları
(1) Glokom ilaçları ile tedaviye göz hastalıkları uzman
hekimi tarafından başlanacaktır. Göz hastalıkları uzman hekimi tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete
edilebilir.
6.2.12. İmmünglobulinlerin Kullanım İlkeleri
6.2.12.A- Spesifik/hiperimmün iv
immünglobulinlerin kullanım ilkeleri
(1) Spesifik/hiperimmün immünglobulinler ayaktan
tedavide, sadece Sağlık Bakanlığının onay verdiği endikasyonlarda
düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimler tarafından
reçete edilir. Hepatit B, tetanos ve kuduz immünglobulinlerinde uzman hekim
raporu şartı aranmaz.
(2) Anti-HEP B IG, klinik uzman hekimler tarafından ve
vaka başına profilaktik olarak 0.02-0.06 ml/kg/doz erişkinlerde maksimum
1600 ünite, çocuklarda maksimum 800 üniteyi aşmamak üzere reçete
edilebilir.
(3) Hepatit B İmmunglobulinin, Hepatit B virüs yüzey
antijeni taşıyan (Hbs Ag) hastalarda karaciğer transplantasyonu sonrası
enfeksiyon profilaksisi endikasyonunda kullanımı, söz konusu ilaçların
prospektüsünde de belirtildiği gibi ameliyat süresince karaciğersiz fazda
10.000 IU, ameliyattan sonra ise her gün (yedi gün boyunca) 2.000 IU
şeklindedir. Takip eden uzun dönem tedavi süresince aylık Anti HBs serum
seviyesi kontrolleriyle, 100 IU/litre serum seviyesi olacak şekilde
sürdürülmelidir. Bu uzun dönem tedavi süresince aylık toplam 2000 IU dozuna
kadar kullanılması uygundur.
6.2.12.B- Spesifik olmayan/gamma/polivalan
immünglobulin (IVIg) ler
(1) Aşağıda yer alan endikasyonlar için;
a) Pediatrik HIV enfeksiyonunda pediatrik enfeksiyon
hastalıkları uzman hekimi tarafından,
b) Guillan-Barre sendromunda, bulber tutulumu olan
myastenia graviste nöroloji uzman hekimi tarafından,
c) Gebeliğe sekonder immün trombositopeni veya gebelik
ve ITP beraberliğinde kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi tarafından,
ç) Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin
nasokomiyal enfeksiyonları ile anne ve fetus arasındaki kan grubu
uyuşmazlıklarında hemolizin azaltılmasında, çocuk sağlığı ve hastalıkları
uzman hekimi tarafından,
d) Yoğun
bakımda yatan hastalarda antibiotik tedavisine yardımcı olarak şiddetli
bakteriyel enfeksiyonlarının (sepsis ve septik şok) tedavisinde ilgili uzman hekimi
tarafından,
reçete edilebilir. (Bu endikasyonlar için Sağlık
Bakanlığı endikasyon dışı onayı aranmaz.)
(2) Sağlık Bakanlığınca onaylı diğer endikasyonlar için;
hematoloji, tıbbi onkoloji, enfeksiyon hastalıkları, immünoloji veya
romatoloji, üniversite ile eğitim ve
araştırma hastanelerinde ise bu hekimlere ilave olarak iç hastalıkları veya
çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimler tarafından
reçete edilir.
6.2.13. Hepatit Tedavisi
(1) Akut ve Kronik viral hepatit tedavisinde kullanılan
ilaçlar gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzman hekimlerinden
biri tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak bu uzman
hekimler ile çocuk sağlığı ve hastalıkları veya iç hastalıkları uzman
hekimleri tarafından reçete edilir.
6.2.13.A- Kronik Hepatit B tedavisi
(1) İlk tedaviye başlamak için; HBV DNA seviyesi: 10.000
(104)
kopya/ml (2.000 IU/ml) veya üzerinde olan hastalar, bu durumun belirtildiği
rapor ve eki tetkik sonuçlarına (HBV DNA sonucu ve karaciğer biyopsi
raporu) göre;
a) Erişkin Hastalarda; Karaciğer biyopsisinde HAI > 7
veya fibrozis ≥ 2,
b) 2-18 yaş grubu hastalarda; ALT normalin üst sınırının
2 katından daha yüksek ve karaciğer biyopsisinde HAI≥4 veya fibrozis ≥
2,
olan hastaların tedavisine interferonlar veya pegile
interferonlar veya oral antiviraller ile başlanabilir.
(2) Klasik interferonların toplam dozu haftada 30
milyon, ayda 120 milyon üniteyi geçemez.
(3) Erişkin hastalarda İnterferonlar ve pegile
interferonlar ALT değeri normalin üst sınırının 2 katını geçen ve HBV DNA ≤
107 kopya/ml
olan hastalarda kullanılabilir. İnterferonlar ve pegile interferonlar
kronik hepatit B hastalarında en fazla 48 hafta süreyle kullanılabilir.
(4) 2-18 yaş grubu hastalarda tedaviye lamivudin yada
interferonlar ile başlanabilir. Çocuklarda İnterferon tedavi süresi 24
haftadır. Bu grup hastalarda 24 haftalık tedavinin bitiminden en az 1 yıl
sonra bu maddenin birinci fıkrasının (b) bendinde tarif edilen koşulları
yeniden taşıyan hastalara en fazla 24 haftalık ikinci bir İnterferon
tedavisi daha verilebilir.
(5) Erişkin hastalarda oral antiviral tedaviye HBV DNA ≤
107 kopya/ml (2.000.000 IU/ml) ise günde 100 mg lamivudin ile
başlanır. Tedavinin 24 üncü haftasında HBV DNA 50 IU/ml (300 kopya/ml) ve
üzerinde olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir. HBV DNA
>107 kopya/ml (2.000.000 IU/ml)olanlarda diğer oral
antivirallerden biri ile tedaviye başlanabilir. Çocuk hastalardan, HBV DNA
seviyesi: 10.000 (104 ) kopya/ml (2.000 IU/ml) veya üzerinde
olan hastalarda lamivudin tedavisine 3mg/kg/gün dozunda başlanabilir.
a) HBeAg pozitif olan hastalarda oral antiviral tedavi
sırasında HBeAg serokonversiyonundan (HBeAg negatif, anti-HBe pozitif ve
HBV DNA negatif olduktan) sonra en fazla 12 ay daha oral antiviral tedavi
kullanılabilir. Her yenilenen raporda hastaların tedavi başlangıcındaki ve
güncel HBeAg ve HBV DNA durumları belirtilmeli ve belgelenmelidir.
b) HBeAg negatif olan hastalarda Oral antiviraller,
HbsAg pozitifliğini gösterir laboratuvar sonucu rapora eklenerek, HBsAg
kayboluncaya kadar kullanılabilir.
(6) Antiviral tedavi almakta olan hastaların raporlarının
yenilenmesinde, HBV DNA ve HBeAg durumları belirtilir, ALT yüksekliği
bulunması koşulu aranmadan, hastanın tedavisine başlandığı tarihteki
mevzuata uygun başlama kriterlerini gösteren, teşhisin konulduğu raporun
fotokopisinin yeni rapora eklenmesi veya başlama kriterlerine uygun
olduğunu gösteren, teşhisin konulduğu raporda belirtilen HBV DNA ve ALT
değerleri ile raporun tarih ve sayısının, yeni raporda açık olarak
belirtilmesi yeterlidir.
(7) Erişkin
hastalarda oral antiviral tedavi altındayken negatif olan HBV DNA’nın
pozitifleşmesi veya HBV DNA’nın 10 kat yükselmesi ile başka bir oral
antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral
antiviral eklenebilir. Ancak lamivudin kullananlarda entekavir veya
telbivudine geçilemez veya eklenemez, adefovir kullananlarda tenofovir
eklenemez. Oral antiviral değişimi yada tedaviye yeni oral antiviral
eklenmesi için düzenlenecek yeni veya mevcut raporda bu durum belirtilir.
Başka bir antiviralden lamivudine geçişte bu koşullar aranmaz.
6.2.13.B- Karaciğer sirozunda tedavi
(1) Karaciğer sirozunda HBV
DNA (+) veya HCV RNA (+) olan hastalarda tedaviye başlanılabilir. Karaciğer
biyopsisi yapmak için kontrendikasyon bulunanlarda ve dekompanse sirozlarda
biyopsi koşulu aranmaz. Tedavi süreleri; HBV DNA (+) olanlar için kronik
hepatit B tedavisinde, HCV RNA (+)
olanlar için kronik hepatit C tedavisinde olduğu gibidir.
6.2.13.C- İmmünsupresif ilaç tedavisi,
sitotoksik kemoterapi, monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan
hastalarda tedavi
(1) İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik
kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan HBsAg (+)
hastalarda, ALT yüksekliği, HBV DNA pozitifliği ve karaciğer biyopsisi
koşulu aranmaksızın uygulanmakta olan diğer tedavisi süresince ve bu
tedavisinden sonraki en fazla 12 ay boyunca lamivudin kullanılabilir.
İmmünsupresif, sitotoksik kemoterapi ve monoklonal antikor tedavisine
ilişkin ilaç raporunun bir örneğinin reçeteye eklenmesi gerekir.
(2) İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik
kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan kronik
hepatit B hastalarında ise tedavi süreleri ve ilaç seçimi kronik hepatit
tedavi prensiplerinde belirlendiği şekildedir.
6.2.13.Ç- HBV’ye bağlı karaciğer
hastalığından dolayı karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar veya
Anti-HBc(+) kişiden karaciğer alan hastalarda tedavi
(1) HBV’ye bağlı karaciğer hastalığından dolayı
karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar veya Anti-HBc(+) kişiden
karaciğer alan hastalara; biyopsi, viral seroloji, ALT seviyesi yada HBV
DNA bakılmaksızın oral antiviral tedavi verilebilir.
6.2.13.D- Kronik Hepatit D (=Delta) tedavisi
(1) Delta ajanlı Kronik Hepatit B tanısı konmuş anti
HDV(+) hastalarda İnterferon veya pegile interferonlar, kronik hepatit B
deki kullanım süre ve dozunda kullanılabilir. Bu hastalardan Kronik Hepatit
B tedavi koşullarını taşıyanlarda tedaviye oral antiviral ilaçlardan biri
eklenebilir. (anti HDV(+) ve HBV DNA sonucunu gösteren gösterir laboratuar
sonucu rapora eklenir)
6.2.13.E- Hepatit C Tedavisi
6.2.13.E-1- Akut Hepatit C tedavisi
(1) Akut hepatit C hastalarında (HCV RNA pozitif sonuç
rapora eklenir) 24 hafta süreyle, Kronik C hepatitinde kullanıldığı
dozlarda interferon alfa veya pegile interferon alfa monoterapisi
uygulanır. Bu hastalarda tedaviye ribavirin eklenemez. Akut C hepatiti
tedavisi için karaciğer biyopsisi ve 12. haftada HCV RNA seviyesinde 2 log
azalma koşulu aranmaz.
6.2.13.E-2- Kronik Hepatit C tedavisi
(1) Anti HCV ve HCV RNA’sı pozitif hastalarda genotip
tayini ile tedaviye başlanabilir.
(2) Kronik hepatit C tedavisinde İnterferon + Ribavirin
veya pegile interferon + Ribavirin kombinasyonu kullanılır. Ribavirin
kullanımı için kontrendikasyon bulunanlarda tek başına interferon veya
pegile interferon kullanılabilir. Tek başına ribavirin kullanım endikasyonu
yoktur.
(3) Tedavi süresi: Genotip 1 ve 4 için 48 haftadır.
Tedavi başlandıktan sonra 12. hafta sonunda HCV RNA düzeylerin 2 log (100
kat) azalmayanlarda tedavi süresi 16 haftayı geçemez. 24. haftada HCV RNA
pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir.
16. haftada 2 log (100 kat) azalan hastalarda ve 28. haftada HCV RNA (-)
olan hastalarda yazılacak reçetelerine HCV RNA analiz raporunun fotokopisi
eklenir. Genotip 2 ve 3 hastalarda ribavirin dozu en fazla 800 mg olacak
şekilde verilir. Bu hastalarda gerek interferonun gerekse ribavirinin
tedavi süresi en fazla 24 haftadır. Genotip 2 ve 3 hastaların tedavisinde
12 hafta sonundaki HCV RNA azalması koşulu aranmaz.
6.2.13.E-3- Kronik Hepatit C hastalarında
yeniden tedavi
(1) Komplikasyonlar nedeniyle tedaviye 12. haftadan önce
son verilmiş olan Kronik hepatit C hastaları tedavi almamış hastalar ile
aynı kurallara tabi olarak yeniden tedaviye alınabilirler.
(2) İnterferon + ribavirin veya pegileinterferon +
ribavirin tedavisine cevap veren ancak nüks etmiş (tedavi bitiminde HCV RNA
(-) olan ancak izleminde HCV RNA yeniden pozitifleşen) hastalar bir defaya
mahsus olmak üzere yeniden interferon + ribavirin veya pegileinterferon +
ribavirin tedavisi alabilirler. 16. haftadan sonra tedavinin sürdürülebilmesi
için 12. haftada HCV RNA (-) olmalıdır.
(3) İnterferon veya pegileinterferon monoterapisi alan
ve cevapsız olan hastalarda pegileinterferon + ribavirin tedavisi
verilebilir.
(4) İnterferon + Ribavirin veya Pegile
interferon+Ribavirin tedavisine cevap vermeyen 17 yaşının üzerindeki
hastalarda yeniden pegileinterferon ve ribavirin tedavisi yapılamaz.
6.2.13.F- Viral hepatit tedavisinde genel
prensipler
(1) Karaciğer biyopsisi ile ilgili kurallar Ishak
skorlamasına göre (Pediatrik hastalarda Knodell skorlamasına göre)
belirlenmiştir.
(2) Biyopsi için kontrendikasyon bulunan hastalarda (PT
de 3 sn den fazla uzama veya trombosit sayısı < 80.000 /mm3 veya kanama
eğilimini artıran hastalıklar veya kronik böbrek yetmezliği veya biyopsiye
engel olacak konumda bir yer kaplayıcı lezyonun varlığı veya dekompanse
karaciğer sirozunda) karaciğer biyopsisi koşulu aranmaz. Biyopsi
kontrendikasyonu sağlık raporunda açık olarak belirtilir.
6.2.14. Kanser Tedavisinde İlaç Kullanım
İlkeleri
(1) Ayaktan kemoterapi yapılacak kanserli hastalara
tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu/uzman hekim raporuna dayanılarak
kür tanımına uyacak tedavi uygulanıyor ise bir kürlük, kür tanımına uymayan
tedavi uygulanıyor ise en fazla 3 aylık dozda ilaç verilebilir.
(2) Kanser tedavisinde kullanılacak hormonlar ve
hormon antagonistleri ile maligniteye bağlı metastatik olgularda kullanılan
yardımcı ilaçlar, tedavi protokolünü gösterir uzman hekim raporuna
dayanılarak 3 aylık dozlarda verilebilir. (Tebliğde bu ilaçlar için ayrıca
bulunan düzenlemeler saklıdır.)
(3) Kanser tedavisinde endikasyon dışı ilaç
kullanımında, tedavi protokolünü ve daha önce uygulanan kemoterapi dahil
diğer tedavileri de gösteren tıbbi onkoloji veya hematoloji uzman
hekimlerinden birinin bulunduğu sağlık kurulu raporu aranır (SUT’un
6.2.14.A numaralı maddesinde belirtilen etken maddeler hariç)
6.2.14.A- Tedavi protokolünü gösteren uzman
hekim raporuna dayanılarak endikasyon uyumu aranmaksızın kullanılabilecek
ilaçlar;
(1) Adriamisin, asparaginaz, bleomisin, busulfan,
dakarbazin, daktinomisin, daunorubisin, epirubisin, estramustin, etoposid,
fluorourasil, folinik asit, ifosfamid, hidroksiüre, karboplatin, karmustin,
klorambusil, lomustin, metotreksat, melfalan, merkaptourin, mesna,
mitoksantron, mitomisin, prokarbazin, siklofosfamid, sisplatin, sitozin
arabinosid, tamoksifen, vinblastin, vinkristin.
6.2.14.B- Üç uzman hekim tarafından
düzenlenen ve tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna
dayanılarak uzman hekimlerce reçetelendirilecek ilaçlar;
(1) Amifostin, anastrazol, bikalutamid, buserelin,
dosetaksel, eksemestan, filgrastim, flutamid, gemsitabin, goserelin, ibandronik
Asit, interferon alfa 2a-2b, irinotekan, kapesitabin, klodronat,
lenograstim, letrozol, löprolid asetat, medroksiprogesteron asetat,
oksaliplatin, paklitaksel, pamidronat, pemetreksed, siproteron asetat,
tegafur-urasil, topotekan, triptorelin asetat, vinorelbin, (Vinorelbin
tartaratın oral formları, kür protokolünde belirtilmesi ve tedaviye
enjektabl form ile başlanması şartıyla kullanılır) zolendronik asit
6.2.14.C- Özel düzenleme yapılan ilaçlar;
(1) Bevacizumab, erlotinib, fotemustin, FUDR,
gefinitib, İnterleukin-2, octreotid, lanreotid, raltidreksed, setuksimab, streptozosin; Tıbbi onkoloji uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile bu hekimlerce veya bu sağlık
kurulu raporuna dayanılarak 2 nci ve
3 üncü basamak sağlık tesislerinde tüm uzman hekimlerce reçete edilir
(2) Tioguanin, tiotepa, Bortezomib, talidomid.
kladribin, anagrelid, idarubisin, pentostatin, lipozomal doksorubisin,
fludarabin, tretinoin; Tıbbi onkoloji veya
hematoloji uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı sağlık kurulu
raporuna dayanılarak bu hekimlerce veya bu sağlık kurulu raporuna
dayanılarak 2. ve 3. basamak sağlık tesislerinde tüm uzman hekimlerce
reçete edilir.
(3) Bu fıkrada belirtilen ilaç grupları için bu maddede
ilaca yönelik özel rapor süresi düzenlemesi yapılmamış ise en fazla bir yıl
süreli sağlık kurulu raporlarında, tedavi protokolü ve teşhise esas teşkil
eden patoloji veya sitoloji raporunun merkezi, tarihi ve numarası,
(patoloji veya sitolojik inceleme yapılamamış ise teşhise esas teşkil eden
bilgiler içeren bir epikriz) evre veya risk grubu, varsa daha önce
uygulanan kanser tedavi planı bulunmalıdır.
a) Trastuzumab; HER- 2
immünhistokimya ile +3 veya FISH/CISH (+) olan hastalarda;
1- Metastatik meme kanseri tedavisinde, hastanın tedaviden
fayda görmesi ve bu durumun reçete üzerinde hekim tarafından belirtilmesi
halinde tedaviye devam edilir. Trastuzumab kullanılırken progresyon
gelişmesi halinde tedavi sonlandırılır.
2- Erken evre meme kanseri endikasyonunda ise tedavi
süresi 9 haftadır.
3- Tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık
kurulu raporu ile bu hekimlerce veya bu sağlık kurulu raporuna dayanılarak
2. ve 3. basamak sağlık tesislerindeki uzman hekimlerce reçete edilir.
b) Alemtuzumab;
1- Kemik iliği tutulumu gösterir biyopsi sonucuyla,
yeterli doz ve sürede alkilleyici ajanlar alan ve fludarabin fosfat
kürlerini tamamlayan yada fludarabin temelli kombinasyon rejimlerine kesin
olarak dirençli hale gelmiş (Evre III veya Evre IV Kronik Lenfoid
Lösemi-KLL) hastalarda; bu durumların belirtildiği hematoloji uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak hematoloji veya
tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reçete edilir.
2- Sekiz haftalık tedaviyle cevap alınması durumunda; bu
durumun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla tedavi on iki
haftaya kadar uzatılabilir. Cevap alınamaması durumunda ise tedavi sekiz
haftayla sınırlandırılır.
c) BCG canlı intravezikal, insutu mesane kanseri
tedavisinde tıbbi onkoloji veya üroloji uzman hekimlerinden birinin yer aldığı
tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak tıbbi
onkoloji veya üroloji uzman hekimlerince reçete edilir.
ç) Fulvestrant;
1- Tıbbi onkoloji uzman hekimlerinin yer aldığı
tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak bu uzman
hekimlerce veya bu sağlık kurulu raporuna dayanılarak 2. ve 3. basamak
sağlık tesislerinde genel cerrahi veya kadın hastalıkları ve doğum uzman
hekimlerince reçete edilir.
2- Doğal veya yapay postmenapozal kadınlarda, lokal veya
metastaz yapmış hormon reseptör pozitif meme kanserinde, endokrin tedaviden
[öncelikle tamoksifen, sonra aromataz inhibitörlerinden biri (anastrazole,
exemastane, letrozole) kullanıldıktan] sonra ilerlemeye devam etmiş
hastalarda, hazırlanan raporda bunların belirtilmesi koşuluyla reçete
edilebilir.
d) İmatinib; Tıbbi onkoloji veya hematoloji uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı en fazla 6 ay süreli sağlık kurulu raporu ile bu
uzman hekimler tarafından reçete edilir.
e) İmiquimod; Yüzeysel bazal hücreli karsinom tedavisinde, tıbbi
onkoloji veya cilt hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tüm uzman hekimlerce reçete edilir. (Yalnızca bu madde
kapsamında ödenir.)
f) Rituksimab;
1- Tıbbi onkoloji veya hematoloji uzman hekimlerinin
bulunduğu hastanelerde bu uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı, bu
uzman hekimlerden hiçbirinin bulunmadığı 3. basamak sağlık kurumlarında ise
hastalıkla ilgili branşlardaki uzman hekimlerce düzenlenmiş, tedavi
protokolünü de gösterir uzman hekim raporuna istinaden; yalnızca bu uzman
hekimler tarafından reçete edildiğinde bedeli ödenir.
2- Nükseden veya kemorezistan CD20 pozitif foliküler
lenfoma, diffüz büyük B hücreli lenfoma, mantle hücreli lenfoma teşhisi
konmuş hastaların tedavisinde, daha önce tedavi edilmemiş evre III veya
evre IV CD20 pozitif foliküler lenfomalı hastalarda kombinasyon
kemoterapisine ek olarak, CD20 pozitif diffüz büyük B hücreli lenfomada
CHOP kemoterapi şemasına ek olarak kullanımı endikedir.
3- Yukarıda bahsedilen foliküler lenfoma ve mantle
hücreli lenfomada maksimum 8 küre kadar kullanılabilir.
4- Foliküler lenfoma ve mantle hücreli lenfomada;
rituximab kullanımına cevap veren ancak progresif hastalık gelişen (daha
önce aynı tedaviye yanıt vermiş olduğu için kombinasyon kemoterapisi
olarak) vakalarda 8 küre ilave olarak en fazla 4 kür daha kullanılabilir.
İndüksiyon tedavisine yanıt vermiş (en fazla 8 kür kullanılmış) hastada, hastanın
yanıt süresini uzatmak için indüksiyon tedavisinden sonra hastalık
progresyonunu engellemek amacıyla iki yıl süresince ek olarak en fazla 8
kür daha kullanılabilir.
5- CD20 pozitif diffüz büyük B hücreli lenfomada
maksimum 8 küre kadar geri ödenir.
g) Temozolomid; Radyoterapi ile birlikte ve/veya tek başına
kullanımında tıbbi onkoloji veya radyasyon onkolojisi, uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna
dayanılarak bu uzman hekimlerce veya bu sağlık kurulu raporuna dayanılarak
2. ve 3. basamak sağlık tesislerindeki tüm uzman hekimlerce, reçete
edilebilir.
ğ) Floxuridin; Sadece kolon
kanserinin karaciğere çoklu metastazlarında ilacın onaylı prospektüs
bilgileri dikkate alınarak, intraarterial yolla en fazla 6 kür olarak tıbbi
onkoloji, genel cerrahi ve gastroenteroloji uzmanlarından en az birinin
bulunduğu tedavi protokolünü de gösterir sağlık kurulu raporu ile yatarak
tedavide kullanılmak üzere tıbbi onkoloji uzmanları, genel cerrahi
uzmanları ve gastroenteroloji uzmanları tarafından reçete edilir.
h) Azasitidin;
1- Kemik iliği blast oranının %5 in üzerinde artmış
olduğunun belirtildiği, içinde en az bir hematoloji uzmanının bulunduğu 4
ay süre ile geçerli sağlık kurulu raporu ile 18 yaş üstü hastalarda
kullanılmak üzere hematoloji uzmanı tarafından en fazla birer (1er) aylık
tedavi miktarında reçete edilebilir.
2- Azasitidini 4 ay alan hastalarda yanıt
değerlendirilmesi yapılır. Blast oranı %5 ve altına inen hastalar ile tedaviye
başlandığındaki ilk değerine göre blast oranında %50 den daha az azalma
olan hastalarda tedavi kesilir. Blast oranı tedaviye başlandığındaki ilk
değerine göre %50 ve daha fazla azalan (ancak Blast oranı %5 in üstünde
kalan) hastalarda bu durumu belirten yeni bir rapor düzenlenerek yalnızca 3
ay daha tedaviye devam edilir. Relaps olan hastalarda başlama kriterlerine
uygun olarak tedaviye tekrar başlanabilir.
ı) Dasatinib ve Nilotinib; Sağlık
Bakanlığı'nca onaylanan prospektüslerinde yer alan endikasyonlarda kullanılmak
üzere, söz konusu ilaçların prospektüsünde yazılan başlama kriterleri
dikkate alınarak, içinde en az bir Hematoloji uzmanının yer aldığı, en
fazla 6 ay süre ile geçerli Sağlık Kurulu Raporu ile Tıbbı Onkoloji veya
Hematoloji uzman hekimleri tarafından reçetelenir. (Dasatinib ve Nilotinib
kombine olarak kullanılamayacaktır.)
i) Sunitinib;
1- İmatinibe dirençli metastatik veya rezekte edilemeyen
gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST) veya sitokin (interferon veya
interlökin) sonrası progresyon olan metastatik renal hücreli karsinomların
tedavisinde, içinde en az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu tedavi
protokolünü de gösterir ve en fazla 6 ay süre ile geçerli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkologlar tarafından reçetelenir. Rapor
süresinin sonunda tedavinin devamı için hastalıkta progresyon olmadığı
belirlenmeli ve bu durum çıkarılacak raporda belirtilmelidir.
2- Temsirolimus ve Sunitinib ardışık ya da kombine
olarak kullanılamaz
j) Lapatinib; Daha önce antrasiklin, taksan ve trastuzumab ile
tedavi görmüş ve halen progresyon gösteren, c-erb B2 immünhistokimya testi sonucu
3+ veya FISH + olan metastatik meme kanserli hastalarının tedavisinde
kapesitabin ile kombine olarak kullanılır. Lapatinib + kapesitabin
progresyona kadar geçen sürede, hastanın tedaviden fayda görmesi ve bu
durumun reçete üzerinde hekim tarafından belirtilmesi halinde ödenir.
Lapatinib + kapesitabin kullanılıyor iken progresyon gelişen hastalarda
tedavinin sonraki basamaklarında Lapatinib ödenmez. Tıbbi onkoloji uzman
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile bu uzman hekimlerce veya bu
sağlık kurulu raporuna dayanılarak 2. ve 3. basamak sağlık tesislerindeki
tüm uzman hekimlerce reçete edilir.
k) Temsirolimus; Sitokin (interferon
veya interlökin) sonrası progresyon olan metastatik renal hücreli
karsinomların tedavisinde, aşağıdaki 6 kriterden en az üç tanesinin
bulunduğu kötü prognoz grubu kabul edilen hastalarda;
1- Laktat dehidrogenaz
düzeyinin normalin üst sınırından 1.5 kat veya daha fazla artmış olması,
2- Hemoglobinin normal
değerinin alt sınırdan düşük olması,
3- Düzeltilmiş kalsiyum
düzeyinin 10mg/dl nin üzerinde olması,
4- Tanıdan itibaren
sistemik tedavinin başlangıcına kadar geçen sürenin 1 yıldan az olması,
5- Performans durumu
ECOG’ a göre 2 ve üzerinde olması,
6- İki ya da daha fazla
organ metastazının bulunması,
bu durumu belirtir en az iki tıbbi onkoloji uzmanının
yer aldığı tedavi protokolünü gösterir en fazla 6 ay süreli sağlık kurulu
raporuna dayanılarak tıbbi onkoloji uzman hekimlerince reçete edilir.
7- Temsirolimus ve
Sunitinib ardışık ya da kombine olarak kullanılamaz.
(4) 6.2.14.C maddesinde yer alan ilaçlardan jinekolojik
malignite tedavisinde endikasyonu bulunanlar, 3. basamak sağlık
tesislerindeki kadın hastalıkları ve doğum uzmanı hekiminin yer aldığı
sağlık kurulu raporuna dayanılarak da bu uzman hekimlerce reçete
edilebilir.
6.2.14.Ç- Yukarıda isimleri veya endikasyonu
belirtilmeyen ilaçların kanser tedavisinde kullanım esasları
(1) Yukarıda isimleri veya endikasyonu
belirtilmeyen ilaçların kanser tedavisinde
kullanımında; Tıbbi onkoloji veya hematoloji uzman hekimlerinden en az
birinin yer aldığı 1 yıl süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tüm
uzman hekimlerce reçete edilir.
6.2.15. Klopidogrel, Silostazol ve İvabradin
Kullanım İlkeleri
6.2.15.A- Klopidogrel;
(1) Koroner artere stent uygulanacak hastalarda
kardiyoloji veya kalp damar cerrahisi uzman hekimleri tarafından rapor
aranmaksızın bir defaya mahsus olmak üzere 24 saat öncesinden başlanabilir.
Stent takılan hastalarda hastanın taburcu olmasından itibaren rapor
aranmaksızın 4 haftalık doz bu hekimler tarafından reçete edilebilir.
(2) Akut koroner sendrom tanısıyla hastaneye yatırılan
veya müşahedeye alınan hastalarda EKG değişikliği veya troponin pozitif
olan ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü veya anstabil anginalı hastalar ile
ST yükselmeli miyokard enfarktüsü hastalarında kardiyoloji, kalp damar
cerrahisi veya acil tıp uzman hekimleri tarafından rapor aranmaksızın bir
defaya mahsus olmak üzere reçete edilebilir. Bu durumlarda hasta taburcu
olduktan sonra bir defaya mahsus olmak ve 4 haftayı geçmemek üzere bu
hekimlerden biri tarafından raporsuz da reçete edilebilir.
(3) Kalp kapak biyoprotezi bulunanlarda, anjiografik
olarak belgelenmiş koroner arter hastalığı, tıkayıcı periferik arter
hastalığı veya serebral iskemik olay (iskemik inme) saptanan ve
gastrointestinal intoleransı olduğu raporda belirtilen hastalarda,
kardiyoloji, iç hastalıkları, nöroloji, kalp damar cerrahisi veya acil tıp
uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen ve 12 ayı geçmemek üzere
kullanım süresinin belirtildiği uzman hekim raporu ile diğer hekimler
tarafından da reçete edilebilir. Raporun yenilenmesi halinde yukarıda
belirtilen hususlar geçerlidir.
(4) Girişimsel periferik veya serebral işlemler sonucu,
intrakraniyal de dahil olmak üzere tüm intravasküler (intraarteriyel veya
intravenöz) stent, stentgraft, kaplı stent veya tüm intravasküler cihaz
(koil, trispan, onyx veya benzeri) yerleştirilen hastalarda kardiyoloji, iç
hastalıkları, nöroloji, kalp damar cerrahisi uzman hekimleri veya girişimsel
radyoloji işlemini yapan radyoloji uzman hekimi tarafından rapor
aranmaksızın bir defaya mahsus olmak üzere 24 saat öncesinden başlanabilir.
Bu işlemler ile stent takılan hastanın taburcu olmasından itibaren rapor
aranmaksızın 4 haftalık doz bu hekimler tarafından reçete edilebilir.
6.2.15.B- Silostazol;
(1) 1. İleri evre periferik arter hastalığı olup
(Doppler veya Anjiyografik olarak hastalığı tespit edilmiş ve klas 3 veya
klas 4 semptomları olan) operasyon yapılamayan hastalarda; 2. doppler veya
anjiyografi ile periferik arter hastalığı tespit edilmiş olan ve eşlik eden
hastalıklar nedeniyle operasyonu yüksek riskli olan hastalarda; kalp damar
cerrahi uzman hekiminin bulunması koşuluyla, kardiyolojı uzmanı yada genel
cerrahi uzman hekimlerinden de en az birinin yer aldığı sağlık kurulu
raporuna dayanılarak; bu hekimlerce veya iç hastalıkları veya aile
hekimliği uzman hekimlerince reçete edilebilir.
6.2.15.C- Ivabradin;
(1) Normal sinüs ritmi olan, kronik stabil angina
pektorisli hastaların semptomatik tedavisinde Beta blokör ve/veya
verapamil-diltiazem intoleransı veya kontrendikasyonu olan ve kalp atım
hızı düşürücü kalsiyum kanal bloköru kullanımını engelleyen asemptomotik
solventriküler disfonksiyonu (LVEF<%45 ın ) bulunan hastalar için en az
bir kardiyoloji uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporu ile kardiyoloji
uzmanı veya dahiliye uzmanı tarafından reçete edilebilir.
6.2.16. Doğuştan Metabolik Hastalıklar ile
Çölyak Hastalığı
6.2.16.A- Doğuştan metabolik hastalıklar ile
Çölyak hastalığında;
(1) Çocuk mamaları, gıda
olması nedeniyle Kurum resmi internet sitesinde yayımlanan “Bedeli Ödenecek
İlaçlar Listesi” ne ve “Hastalığa Özel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar,
Kistik Fibrozis, İnek Sütü Alerjisi ve Çölyak Hastalığı) Diyet Ürünleri ile
Tıbbi Mamalar Listesi” ne dahil edilmemiştir. Ancak, doğuştan metabolik
hastalığı olan ve kistik fibrozisli hastalar için tedavi edici içerikli
olanlar ile malabsorbsiyona neden olan bir hastalığı olan hastaların ve iki
yaşına kadar inek sütü ve/veya çoklu gıda protein alerjisi olan bebeklerin
kullandıkları özel mamalar, öncelikle çocuk metabolizma hastalıkları veya
erişkin endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları ya da gastroenteroloji
uzman hekimi tarafından, bu uzman hekimlerin bulunmaması halinde çocuk
sağlığı ve hastalıkları veya iç hastalıkları uzman hekimlerinden biri
tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimler
tarafından reçete edilebilir. İki yaşına kadar inek sütü ve/veya çoklu gıda
protein alerjisi olan bebeklerin kullandıkları özel mamalar için, yukarıdaki
hekimlere ek olarak çocuk alerji veya klinik immunoloji uzman hekimlerince
de rapor düzenlenerek tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
(2) Protein metabolizması
bozukluklarında (aminoasit metabolizması bozuklukları- üre siklus
bozuklukları- organik asidemiler), (1) numaralı fıkrada belirtilen özel
tıbbi mamalara ilave olarak; hastaların kısıtlı diyetleri sebebi ile hayati
öneme haiz özel formüllü un ve özel formül içeren ürünler (makarna,
şehriye, bisküvi, pirinç, yumurta ikamesi, çikolata, gofret vb.) bir aylık;
a) 0-12 ay için: 1 kg.ı un, 1300 gr.ı mamul (şehriye,
bisküvi, pirinç, yumurta ikamesi), 2300 gr;
b) 1-5 yaş için: 2 kg.ı un, 2 kg.ı mamul (makarna,
şehriye, bisküvi, pirinç, yumurta ikamesi), 200 gramı da çikolata, gofret
vb olmak üzere toplam 4200 gr.;
c) 5-15 yaş için: 3 kg.ı un, 2,5 kg.ı mamul (makarna,
şehriye, bisküvi, pirinç, yumurta ikamesi ), 250 gramı da çikolata, gofret
vb olmak üzere toplam 5750 gr;
ç) 15 yaş üstü için: 4 kg.ı un, 3 kg.ı mamul (makarna,
şehriye, bisküvi, pirinç, yumurta ikamesi) olmak üzere toplam 7 kg, olacak şekilde en
fazla üçer aylık dozlar halinde verilecektir.
(3) Bu ürünler; çocuk
metabolizma hastalıkları veya erişkin endokrinoloji ve metabolizma
hastalıkları ya da gastroenteroloji uzman hekimi tarafından, bu uzman
hekimlerin bulunmaması halinde çocuk sağlığı ve hastalıkları veya iç
hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
(4) Çölyak hastalığında;
özel formüllü un ve özel formüllü un içeren ürünler (makarna, şehriye,
bisküvi, çikolata, gofret vb.); Gastroenteroloji uzman hekimi tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak bir aylık;
a) 0-5 yaş için: 2 kg.ı un, 1,5 kg.ı mamul (makarna,
şehriye, bisküvi), 250 gramı çikolata, gofret vb olmak üzere toplam 3750
gr.;
b) 5-15 yaş için: 3.5 kg ı un, 2.5 kg ı mamul (makarna,
şehriye, bisküvi ), 250 gramı çikolata, gofret vb olmak üzere toplam 6250 gr.;
c) 15 yaş üstü için: 4.5 kg ı un, 2.5 kg ı mamul (makarna,
şehriye, bisküvi ) olmak üzere toplam 7 kg olacak şekilde en fazla üçer aylık
dozlar halinde reçete edilebilir.
(5) Unun 1 kg’ı için
ödenecek tutar 5 TL’nı geçemez.
(6) Doğuştan metabolik
hastalıklar ile çölyak hastalığı için düzenlenecek uzman hekim raporunda,
bir ayda kullanılacak un ve ürün için ayrı ayrı olmak üzere en fazla miktar
ve kullanım süresi belirtilir. Bu ürünler en fazla üçer aylık dozlar
halinde raporda belirtilen kullanım süresi ve miktarlara uygun olarak tüm
hekimlerce reçete edilebilir.
(7)Yukarıda belirtilen
hastalıklarda kullanılan ürünler; Kurum resmi internet sitesinde yayımlanan
“Hastalığa Özel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar, Kistik Fibrozis, İnek Sütü
Alerjisi ve Çölyak Hastalığı) Diyet Ürünleri ile Tıbbi Mamalar Listesi” nde
belirtilmiş olup, bu listede yer almayan ürün bedelleri Kurumca
karşılanmaz.
6.2.17. Osteoporoz, Sudek Atrofisi
(Algonörodistrofi) ve Paget Hastalığında İlaç Kullanım İlkeleri
6.2.17.A- Osteoporoz
(1) Osteoporoz tedavisinde bifosfonatlar ve diğer
osteoporoz ilaçları (raloksifen, calcitonin, stronsiyum ranelat) aşağıda
belirtilen koşullar çerçevesinde ödenir. Bu ilaçlar tedavi süresinin
belirtildiği sağlık raporuna dayanılarak reçete edilirler. Rapor süresi 1
yıldır. Bu grup ilaçların birlikte kombine kullanımı halinde sadece birinin
bedeli ödenir.
(2) Osteoporozda ilaç tedavisi, düzenlenecek rapor
tarihinden önce son bir yıl içinde yapılan KMY ölçümüyle planlanır. Ölçüm
en erken 1 yıl sonra tekrar edilebilir ve yılda bir defadan daha sık
yapılamaz. KMY ölçümünün bir örneği reçeteye eklenir. KMY ölçümü bir
kalçasında protez olan hastada diğer kalçadan, her iki kalçasında da protez
olan hastada vertebra ya da ön koldan yapılabilir.
(3) 75 yaş ve üzerindeki hastalar ile raporunda
osteoporotik patolojik kalça kırığı belirtilen hastalarda KMY ölçümü şartı
aranmaz.
(4) Bu ilaçlar;
a) Patolojik kırığı olan
hastalarda lomber bölgeden posteroanterior yapılan kemik mineral yoğunluk
(KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur
boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük
olması durumunda,
b) Patolojik kırığı
olmayan 65 yaş ve üzeri hastalarda, lomber bölgeden posteroanterior yapılan
kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya
femur total veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi
birinin -2,5 veya daha düşük olması durumunda,
c) Patolojik kırığı
olmayan 65 yaş altı hastalarda; lomber bölgeden posteroanterior yapılan
kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya
femur total veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi
birinin -3 veya daha düşük olması durumunda,
ç) Romatoid artrit, çölyak hastalığı, kronik
inflamatuar barsak hastalığı (Crohn Hastalığı veya Ülseratif Kolit),
ankilozan spondilit, hipertiroidi, hipogonadizm, hipopituitarizm, anoreksia
nevroza, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tip I diyabet, uzun süreli
(en az 3 ay) ve > 5mg/gün sistemik kortikosteroid kullanımı olan, kanser
tedavisi alan, veya organ nakli uygulanmış hastalarda; sekonder gelişen
osteoporozda (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total
veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük olması durumunda,
(primer hastalığını da belirtir sağlık raporu ile birlikte) reçetelenir.
(5) Bifosfanat grubu ilaçlar; İç hastalıkları, FTR,
Ortopedi ve travmatoloji, Romatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları
tarafından düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm uzman hekimlerce reçete
edilebilir.
(6) Stronsiyum ranelat ve raloksifen; yalnızca
bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda bu
durumun, İç hastalıkları, FTR, Romatoloji, Ortopedi ve Travmatoloji, Kadın
hastalıkları ve doğum uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi halinde, bu rapora dayanılarak tüm uzman hekimlerce
reçete edilebilir.
(7) Kalsitonin, ağrılı vertebral kırığı bulunan
osteoporozlu hastalarda bu durumun, İç hastalıkları, FTR, Romatoloji,
Ortopedi ve travmatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından en az
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde her ağrılı
vertebral kırık durumunda en fazla 3 aylık tedavi dozu verilmesi koşulu ile
bu uzman hekimlerce reçete edilebilir.
(8) Kalsitonin, yalnızca üniversite veya eğitim ve
araştırma hastanelerinde; ağrılı vertebral kırığı bulunmayan osteoporozlu
ve bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda,
bu durumun iç hastalıkları, FTR, Ortopedi ve travmatoloji, Romatoloji,
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi halinde, bu uzmanlarca reçete edilerek
kullanılabilir.
(9) Aktif D vitaminleri (kalsitriol ve alfakalsidol)
osteoporoz tedavisinde ödenmez. (Ek-2 listesindeki düzenlemeler hariç)
6.2.17.B- Sudek atrofisi (Algonörodistrofi)
(1) Kalsitonin bu endikasyonda tanı konulduktan sonraki
ilk altı ay süresince FTR veya Ortopedi ve travmatoloji veya Romatoloji
uzman hekim raporuna dayanılarak bu uzman hekimlerce reçete edilir. Bu
sürenin üstündeki kullanımı ödenmez.
6.2.17.C- Juvenil osteoporoz
(1) Uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimlerce
reçete edilir. Rapor süresi 1 yıldır.
6.2.17.D- Paget hastalığı
(1) Endokrinoloji uzman hekimi
tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden tüm uzman hekimlerce
reçete edilir. Rapor süresi 1 yıldır.
6.2.17.E- Osteoporozda Teriparatid
kullanımı: Teriparatid: (65 yaş
üstü kadınlarda; T skoru -4 ve daha az olan (L1-L4 veya kalça total) ve
2veya daha fazla kırığı olduğu röntgenle kesin tanı konulmuş hastalarda,
bunların belirtildiği 6ay süreli Endokrinoloji uzmanının bulunduğu sağlık
kurulu raporu ile kullanılabilir. Tedavinin devamı için; ilk 6 ayda
tedaviye cevap verildiğinin kanıtlandığı endokrinoloji uzmanının bulunduğu
en fazla 12 ay süreli yeni bir sağlık kurulu raporu ile kullanılabilir.
Toplam tedavi süresi ömür boyu 18 ayı geçmeyecektir. Sağlık kurulu raporuna
dayanılarak diğer uzman hekimler tarafından da reçete edilebilir.)
6.2.18. Orlistat ve Sibutramin Etken Maddesi
İçeren İlaçların Kullanım İlkeleri
(1) Endokrinoloji ve metabolizma uzman hekiminin
bulunduğu resmi sağlık kurumlarında düzenlenen en fazla üç ay süreli uzman
hekim raporuna dayanılarak tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
Yazılan her reçeteye, hastanın bir önceki reçeteye göre kaybettiği kilo,
diyet ve egzersize uyduğu, BMI değeri hekim tarafından yazılarak kaşe ve
imza onayı yapılacaktır.
(2) Daha önce dört ardışık hafta boyunca yalnızca
diyetle en az 2,5 kg.lık
bir kilo kaybı ve obez hastalarda vücut kitle indeksi (BMI) ≥ 40
kg/m2 olmalıdır.
(3) İlk üç ay hastaların kontrolü her ay yapılacaktır.
İlaçlar birer aylık verilecektir.
(4) Tedavinin 12 haftası sonunda hastalarda
başlangıçtaki vücut ağırlığının en az %5'ini kaybetmesi halinde tedavinin
devamına karar verilirse, yeni bir rapor daha düzenlenerek tedavi üçer
aylık sürelerle uzatılabilecektir. 12 hafta sonunda vücut ağırlığının en az
%5’inin kaybolmaması halinde tedavi kesilecektir. Bu etkin maddelerin kullanımları
hastanın hayatı boyunca her şartta 2 yılı geçmeyecektir.
(5) Bu grup ilaçlardan aynı anda sadece biri
kullanılacaktır.
6.2.19. Migrende İlaç Kullanım İlkeleri
(1) Triptanlar, nöroloji uzman hekimleri tarafından
reçete edilir. Bu grup ilaçlardan yalnız bir etken madde reçete edilebilir
ve ayda en fazla 6 doz/adet yazılabilir. Aynı ilacın farklı farmasötik
formlarının aynı anda reçete edilmesi halinde birisinin bedeli ödenir.
(2) Topiramat tedavisine, diğer profilaktik migren
ilaçlarının 6 ay süreyle kullanılıp etkisiz kaldığı durumlarda nöroloji
uzman hekimince düzenlenen uzman hekim raporunda bu husus belirtilerek
nöroloji uzman hekimince başlanır.
(3) Uzman hekim raporu 1 yıl süreyle geçerlidir ve
nöroloji uzman hekimince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer
hekimler tarafından en fazla birer aylık dozda reçete edilmesi halinde
bedeli ödenir.
6.2.20. Palivizumab Kullanım İlkeleri
(1) Palivizumab etken maddesini taşıyan preparatın;
çocuk kardiyoloji, neonatoloji (yenidoğan), çocuk alerjisi, çocuk
enfeksiyon hastalıkları, çocuk göğüs hastalıkları uzman hekimlerinden biri
tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak yatarak tedavilerde
bu uzman hekimler tarafından, bu uzman hekimlerden hiç birinin bulunmadığı
illerde çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince aşağıda belirtilen
koşullarda kullanılabilir.
(2) Yüksek RSV riski taşıyan çocuk hastalarda
respiratuar sinsisyal virüsün (RSV) neden olduğu ciddi alt solunum yolu
hastalığının önlenmesinde;
a) 12 aylıktan küçük ve
tıbbi destek alan (oksijen beraberinde diüretik, steroid ve bronkodilatatör
kullanılan) ve bronkopulmoner displazisi olanlarda,
b) Bronkopulmoner
displazisi olmaksızın prematüre doğan ve yoğun bakımda respiratuar tedavisi
(solunum desteği) almış olan bebeklerde,
c) 12 aylıktan küçük;
1- Soldan sağa şantlı doğuştan kalp hastalığına sahip
olup, konjestif kalp yetersizliği tedavisi alması gereken bebeklerde,
2- Siyanotik doğuştan kalp hastalıkları olan bebeklerde,
3- Düzeltilmemiş ya da kısmen düzeltilmiş kompleks
doğuştan kalp hastalıkları olan bebeklerde,
4-Opere edildiği halde rezidü hemodinamik bozukluk
nedeniyle konjestif kalp yetersizliği tedavisi almaya devam eden
bebeklerde,
5- Önemli pulmoner hipertansiyonlu bebeklerde (Sistemik
basıncın %50’sinden fazlası)
6- Hemodinamik bozukluk nedeniyle tedavi alması gereken
kardiyomiyopatili bebeklerde.
ç) 12-24 ay arası;
1- Düzeltilmemiş ya da kısmen düzeltilmiş kompleks
doğuştan kalp hastalığı olan bebeklerde,
2- Opere edildiği halde rezidü hemodinamik bozukluk
nedeniyle konjestif kalp yetersizliği tedavisi almaya devam eden
bebeklerde,
3- Hemodinamik bozukluk nedeniyle tedavi alması gereken
kardiyomiyopatili bebeklerde,
4- Önemli pulmoner hipertansiyonu olan bebeklerde
(Sistemik basıncın %50’sinden fazlası) kullanılır.
(3) Profilaktik olarak
Ekim-Mart ayları arasında, ayda bir kez ve en fazla 2 yaşına kadar mevsim
başlangıcında kullanılmalıdır.
6.2.21. Anagrelid Kullanım İlkeleri
(1) Hidroksiüre + asetil salisilik asit tedavisine
dirençli olduğu ya da hidroksiüre ile dirençli sitopeni (anemi ve/veya
lökopeni) geliştiği belgelenen, yüksek vasküler risk taşıyan esansiyel
trombositemi hastalıklarında, hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman
hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak
bu uzman hekimler tarafından reçete edilebilir.
6.2.22. Aktive Protein C Kullanım İlkeleri
(1) Yoğun bakım ünitelerinde, anestezi ve reanimasyon,
enfeksiyon hastalıkları, iç hastalıkları, göğüs hastalıkları, genel cerrahi
hekimlerinden en az üçünün onayının bulunduğu, en az iki organ yetmezliği
gelişmiş ağır sepsis hastalarının tedavisinde, ilk 48 saat içerisinde,
hastalığın teşhisi, günlük kullanım dozu ve süresini belirten onaylı
epikriz raporuna dayanılarak reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. (24
μg/kg/saat IV x 96 saat). Yeniden kullanım gerektiğinde yukarıda
belirtilen hekimlerden en az üçü tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
Bu raporda, günlük kullanım dozu ve süresi ile epikriz raporuna dayanılarak
verilen ilacın kullanıldığının belirtilmesi gereklidir.
6.2.23. Amfoterisin-B, Kaspofungin,
Vorikonazol, Itrakonazol (İnfüzyon Ve Solüsyon) Kullanım İlkeleri
(1) Hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal
ise ilk tercih klasik amfoterisin-B veya fluconazol’dür.
(2) Klasik amfoterisin-B'ye alerjik reaksiyon
gösterdiğinin uzman hekim raporu ile belgelenmesi yada hastanın karaciğer
veya böbrek fonksiyon testlerinin laboratuar verileri ile bozuk olduğunun
belgelenmesi halinde raporda belirtilen lipozomal veya lipid kompleks veya
kolloidal dispersiyon amfoterisin-B veya kaspofungin veya vorikanazol veya
Itrakonazol (infüzyon) kullanılabilir.
(3) Kaspofungin, vorikanazol, lipozomal amfoterisin-B ve
lipid kompleks veya kolloidal dispersiyon amfoterisin-B’nin parenteral
formları veya Itrakanazol(infüzyon yukarıdaki şartları sağlayan uzman hekim
raporu ve Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı onayı ile mutlak surette yatarak
tedavide kullanılabilir. Bu ilaçların oral formları ise yine Enfeksiyon
Hastalıkları Uzmanı onayı ile ayaktan tedavide de kullanılabilecektir.
(4) Itrakonazol Solusyon;
a) HIV pozitif veya
bağışıklığı bozulan hastalardaki flukonazole dirençli özofajiyal kandidozun
tedavisinde kullanılır.
b) Hematolojik
malignitesi olan veya Allojenik Kemik İliği Transplantasyonu yapılan ve
nötropeni gelişmiş(<500 hücre/ml ) hastalardaki derin fungal (mantar)
enfeksiyonların profilaksisinde (nötrofıl sayısının 500 ün üzerine çıkması
durumunda tedavi süresi en fazla 7 gün olacaktır) kullanılır.
c) Hematoloji, onkoloji,
enfeksiyon hastalıkları uzmanlarınca reçete edilmek kaydı ile
kullanılabilecektir.
ç) Itrakanazol’un oral
formları (Solüsyon formları hariç), Ek-2/A Listesinin 10.5 inci maddesinde
belirtildiği şekilde reçetelenebilecektir.
6.2.24. Solunum Sistemi Hastalıkları
İlaçları Kullanım İlkeleri
(1) Bu grup ilaçların ayaktan tedavide kullanımı
aşağıdaki ilkelere göre yapılacaktır.
6.2.24.A- Astım tedavisinde
(1) Formeterol, salmeterol ve kombinasyonları, göğüs
hastalıkları, göğüs cerrahisi, alerji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve
hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Bu uzman hekimlerden
biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporu mevcut ise tedavinin devamı
için diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
(2) Montelukast, zafirlukast, iç hastalıkları, çocuk
sağlığı ve hastalıkları, göğüs hastalıkları ve alerji uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
6.2.24.B- Kronik obstrüktif akciğer
hastalığı (KOAH) tedavisinde
(1) Formeterol, salmeterol ve tiotropium, göğüs
hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve
hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak
diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
(2) Formeterol ve salmeterol’ün inhaler
kortikosteroidlerle kombinasyonları, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve
hastalıkları, göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi uzman hekimleri
tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim
raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
6.2.24.C- Mevsimsel alerjik rinit tedavisinde
(1) Montelukast kulak burun boğaz uzman hekimleri, iç
hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, göğüs hastalıkları, alerji
uzman hekimlerince veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
6.2.24.Ç- Mevsimsel veya yıl boyu devam eden
alerjik rinit tedavisinde
(1) Nasal kortikosteroid preparatları; 2-5 yaş grubu
hastalarda (2 ve 5 yaş grubu dahil), yalnızca Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları, Alerji, Klinik İmmünoloji veya KBB Hastalıkları Uzmanları
tarafından reçete edilir.
6.2.25. Antiepileptik İlaçların Kullanım
İlkeleri
(1) Yeni nesil antiepileptikler (Lamotrigin, topiramat,
vigabatrin, levatirasetam gabapentin, gibi) nöroloji, beyin cerrahisi,
fiziksel tıp ve rehabilitasyon, çocuk sağlığı ve hastalıkları, psikiyatri
uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimler tarafından düzenlenen
ilaç kullanım dozu ve süresini belirten uzman hekim raporuna dayanılarak
diğer hekimler tarafından da reçete edilebilir.
(2) Pregabalin ve zonisamit, nöroloji uzmanı tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimler tarafından reçete
edilebilir.
(3) Pregabalin, yaygın anksiyete bozukluğu
endikasyonunda ödenmez
6.2.26. Levosimendan kullanım ilkeleri
(1) İnvaziv hemodinamik monitarizasyon yapılabildiği
yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalar için veya akut kalp yetmezliği,
dekompanse kalp yetmezliğinin akut dönemindeki yatan hastalar için;
kardiyoloji, kalp damar cerrahisi, anestezi ve reanimasyon, iç hastalıkları
ile acil uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen ve bu durumlarını
belirtir uzman hekim raporuna dayanılarak bu hekimlerce tabela/ reçeteye
yazılabilir.
6.2.27. Faktör ve Diğer Kan Ürünlerinin
Reçete Edilme İlkeleri
6.2.27.A- Faktörler
(1) Hastanın tanısı, faktör düzeyi, varsa inhibitör
düzeyini belirten hematoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu
raporuna dayanılarak, hematoloji uzman hekiminin olmadığı hastanelerde ise
üç iç hastalıkları ya da üç çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimi
tarafından düzenlenecek sağlık kurulu raporuna dayanılarak, hematoloji veya
iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimi tarafından;
a) Akut kanaması olduğu
durumlarda ya da cerrahi girişimler öncesi,
b) Faktör düzeyi % l' in
altında ve/veya ayda üçten fazla kanaması olan hastalarda proflaksi
endikasyonu konulduktan sonra haftalık faktör kullanım miktarı 4500 üniteyi
geçmediği takdirde, Sağlık Bakanlığı tarafından verilen hastaya özel
Hemofili Takip Karnesine yazılarak verilecektir.
(2) Haftalık faktör kullanımının 4500 üniteyi geçmesi
gerektiği durumlarda ayrıca bu durumu belirten yeni bir sağlık kurulu
raporu düzenlenecektir.
(3) Acil müracaatlarda; hastanın tam teşekküllü sağlık
kurumlarına başvurması halinde Hemofili Takip Karnesinin mevcut olmaması
veya bu belge mevcut, ancak ilaçta doz arttırılmasını gerektirecek yeni bir
endikasyonun gelişmesi halinde ilk mesai gününde raporun çıkarılması,
reçete veya tabela üzerinde bu durumun hekimin el yazısı ile belirtilmesi
koşuluyla hastanın tedavisi sağlanacaktır. Acil durumlarda hastaya en fazla
bir günlük dozda ilaç yazılarak hematoloji uzman hekiminin bulunduğu
hastaneye sevk edilecektir.
(4) FaktörVIIa, hastanın tanısını, faktör düzeyini
(glanzmann trombastenisi hariç), inhibitör düzeyini belirten hematoloji
uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak; klinik
şartlarda prospektüs onaylı endikasyonlarında hafif-orta şiddetteki
kanamalarda 3 doza kadar, merkezi sinir sistemi kanamalarında veya hayatı
tehdit eden (hemodinamiği bozan) şiddetli kanamalarda veya cerrahi
operasyonlarda 12 doza kadar uzman hekim tarafından reçete edilebilir.
6.2.27.B- Anti Rh kullanım ilkeleri
(1) Doğum sonu, düşük veya küretaj sonrası ve antenatal
kullanımda; anne ve babanın kan gruplarının hasta dosyasında yer alması
gerekmektedir.
(2) Düşük doz anti Rh (600IU) preperatları; yalnızca
düşük, küretaj ve gebeliğin 28. haftasında kullanılabilecektir
(3) Idiopatik (İmmün) trombositopenide (ITP); İntravenöz
formu Rh pozitif ve splenektomisiz hastalarda hematoloji uzman hekimince
düzenlenen doz ve kullanım süresi belirtilen uzman hekim raporuna
dayanılarak bu hekimlerce reçete edilebilir.
6.2.27.C- Antitrombin III kullanım ilkeleri
(1) İlacın günlük kullanım dozu ve süresini belirten
hematoloji uzman hekimince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak en
fazla 3 günlük dozda reçete edilebilir.
(2) Yeniden kullanımı gerektiğinde bir önce verilen
ilacın kullanıldığının yeni düzenlenecek raporda belirtilmesi ve bu raporda
günlük kullanım dozu ve süresinin kayıtlı olması gereklidir.
6.2.27.Ç- Human albumin kullanım ilkeleri
(1) Human albümin preparatları, yalnızca yatarak tedavi
gören hastalara, albümin düzeyi 2.5g/dl ve altında ise uzman hekimlerce
yazılabilir. Laboratuar sonuçları ve kullanılan miktar epikrizde
belirtilir.
(2) Yatarak tedavilerde Kurumla sözleşmeli resmi sağlık
kurumunca temin edilememesi durumunda, günlük doz ve tedavi protokolünü ve kan
albümin düzeyinin 2.5g/dl ve altında olduğunu gösterir uzman hekim raporuna
dayanılarak en fazla 3 (üç) günlük dozda “ECZANEMİZDE YOKTUR, YATAN HASTA”
kaşesi basılıp başhekimlik onayı ile reçete düzenlenmesi kaydıyla
karşılanır ve ödenen tutar ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup
edilir. Mahsup edilen ilacın/ilaçların sağlık kurumunca ihale yöntemi ile
temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup
edilen tutar sağlık kurumuna iade edilir.
(3) Plazmaferezde ve karaciğer nakli yapılmış hastalarda
kan albümin düzeyi şartı aranmaz.
6.2.27.D- Hemofili hastalarının bildirim
zorunluluğu
(1) Bu maddede yer alan faktörler ile diğer kan
ürünlerinin reçete edilmesinde SUT’un faktör ve diğer kan ürünlerinin
reçete edilmesi ve hemofili hastalarının bildirim zorunluluğu maddesinde
belirtilen koşullara da uyulacaktır.
6.2.28. Lipid Düşürücü İlaçların Kullanım
İlkeleri
(1) Aşağıda belirtilen hastalıklardan birini gösteren
sağlık raporuna istinaden,
6.2.28.A- Statinler ve statin dışındaki
lipit düşürücü ilaçlar
(1) Daha önce ilaç kullanmayan hastalarda;
a) Statinler (antihipertansiflerle kombinasyonları
dahil); LDL düzeyinin 160 mg/dl’ın (diabetes mellitus, akut koroner
sendrom, geçirilmiş Mİ, geçirilmiş inme, koroner arter hastalığı, periferik
arter hastalığı, abdominal aort anevrizması veya karotid arter hastalığı
olanlarda 100 mg/dl, 65 yaş ve üzerindeki hipertansiyon hastalarında 130
mg/dl) üstünde olduğu durumlarda ve statin dışındaki lipid düşürücü ilaçlar
(fenofibrat, gemfibrozil, kolestramin); trigliserit düzeyinin 300 mg/dl’ün
(Diabetes mellitus, akut koroner sendrom, geçirilmiş Mİ, geçirilmiş inme,
koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, abdominal aort
anevrizması veya karotid arter hastalığı olanlarda 200 mg/dl) üstünde
olduğu durumlarda; uzman hekim raporuna dayanılarak kullanılmaya başlanır.
b) Uzman hekim raporu; iç hastalıkları, çocuk
sağlığı ve hastalıkları, kardiyoloji, kalp damar cerrahisi veya nöroloji
uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenir ve rapor süresi boyunca
tetkik sonuçları değerlendirmeye alınmaz. Tedaviye başlamaya esas olan ilk
uzman hekim raporuna bu rapor öncesi son 6 ay içinde yapılmış, kan
lipid düzeylerinin yüksek olduğunu gösteren tetkik eklenir.
(2) Bu grup ilaçlar, 1x1 dozda reçete edilebilir.
(3) Bu grup ilaçlar, bu maddenin birinci fıkrasının (a)
ve (b) bentlerinde belirtilen durumlarda, son 6 ayda yapılan tetkik
sonucunun, yazılacak her reçeteye eklenmesi kaydı ile tüm hekimler
tarafından 1x1 dozda raporsuz olarak reçete edilebilir. Bu hastalarda, LDL
düzeyi 100 mg/dl’nin altına veya trigliserid düzeyi 200 mg/dl’nin altına
düştükten sonra reçete edildiğinde bedeli ödenmez.
(4) Rosuvastatin etken maddesini 40 mg dozda
içeren preparatlar, yalnızca kardiyoloji ve endokrinoloji uzman
hekimlerince düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak bu hekimlerce
reçete edilebilir.
6.2.28.B- Ezetimib (statinlerle
kombinasyonları dâhil)
(1) En az 3 ay boyunca statinlerle tedavi edilmiş olmasına
rağmen LDL düzeyi 100 mg/dl’nin üzerinde kalan hastalarda bu durumun
belgelenmesi koşuluyla ve kardiyoloji, iç hastalıkları, nöroloji yada kalp
ve damar cerrahisi uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman
hekim raporuna istinaden tüm hekimlerce reçete edilebilir.
(2) Karaciğer enzimlerinden en az birinin (AST/SGOT yada
ALT/SGPT) normal değer aralığının üst sınırının en az 3 kat üstüne çıkması
yada Kreatin fosfokinaz düzeylerinin normal aralığının üst katının en az 2
kat üzerine çıkması durumlarında, bu nedenlerden dolayı statin
kullanılamadığının belgelenmesi koşuluyla; kardiyoloji, iç hastalıkları,
nöroloji yada kalp ve damar cerrahisi uzman hekimlerinden biri tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden tüm hekimlerce reçete edilebilir.
6.2.28.C- Niasin
(1) En az 3 ay boyunca statinler veya statin dışındaki
lipid düşürücü ilaçlardan herhangi birisi ile tedavi edilmiş olmasına
rağmen HDL düzeyi 40 mg/dl ‘nin altında olan 18 yaş üzeri hastalarda bu
durumun belgelenmesi koşuluyla endokrinoloji, dahiliye veya kardiyoloji
uzman hekimleri tarafından yada bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen
uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir.
6.2.28.Ç- Raporlu hastalarda raporun
yenilenmesi
(1) Raporlu hastalarda raporun yenilenmesi
durumunda,yapılan tetkik sonucu dikkate alınmadan, daha önce alınmış ilacın
teminine esas olan önceki raporun fotokopisinin rapora eklenmesi veya
tedaviye başlama tarihi ve başlama değerlerinin raporda belirtilmesi
yeterlidir. Ancak yeni yapılan tetkikin sonucu başlama değerlerine uygunsa
önceki rapora ait bilgilere gerek olmadan ilgili ilaçların 1X1 dozda reçete
edilmesi halinde bedeli ödenir.
6.2.28.D- Tetkik sonuçları
(1) Tetkik sonuçlarının cihaz çıktısı şeklinde olması
şart olup, el yazısı ile yazılan sonuçlar dikkate alınmaz.
6.2.29. Kadın Cinsiyet Hormonları Kullanım
İlkeleri
(1) Bu grup ilaçların bütün formlarından; östrojenler ve
hormon replasman tedavisinde kullanılanlar (östradiol yada konjüge östrojen
ve progestojen kombinasyonları, yalnız östrojen içerenler ve tibolon
içerenler) ile progestojenler; endokrinoloji, kadın hastalıkları ve doğum,
iç hastalıkları, ortopedi ve travmatoloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon
ve aile hekimliği uzman hekimlerince veya bu uzman hekimler tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete
edilebilir.
6.2.30. Pulmoner Hipertansiyonda Iloprost
Trometamol (İnhaler Formu), Bosentan ve Sildenafil Kullanım İlkeleri
(1) Pulmoner hipertansiyonda hastaların;
a) Fonksiyonel
kapasitelerinin NHYA sınıf III veya IV olması,
b) Vazoreaktivite testinin başarısız (etkisiz) olması,
c) Üçüncü aylık tedavi
sonrası kontrolünde klinik efor kapasitesi (6 dakika yürüme testi veya
treadmil efor testi), hemodinami veya ekokardiyografik verilerinde düzelme
olması,
gerekmektedir.
(2) Üçüncü ay kontrolünde PAB (Pulmoner arteryel
basınç)'ta azalma olmaması (PAB'ın değişmemesi veya artması) halinde ve
yukarıdaki verilerde düzelme olmaması halinde tedavi sonlandırılmalıdır.
(3) Uygulanacak tedavi 3'er aylık periyotlar halinde
yukarıda açıklanan hususlar doğrultusunda sağlık kurulu raporunda
belgelenecektir.
(4) İlgili ilaçlar kardiyoloji, kalp damar cerrahisi,
göğüs hastalıkları, çocuk kardiyolojisi uzman hekimlerinden birinin yer
aldığı sağlık kurulu raporuna dayanarak adı geçen hekimlerce reçete edilir.
(5) Bağ dokusu hastalıklarına (Skleroderma gibi)
sekonder pulmoner hipertansiyon hastalarında yukarıdaki uzman hekimlerden
birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimler veya
romatoloji ile klinik immunoloji uzman hekimleri tarafından reçete edilir.
6.2.31. Kırım Kongo Kanamalı Ateşinde
Ribavirin Kullanım İlkeleri
(1) Kırım Kongo kanamalı ateşinde ribavirin, enfeksiyon
hastalıkları, çocuk sağlığı hastalıkları veya dahiliye uzman hekimince veya
bu hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak
diğer hekimlerce de reçete edilebilir.
6.2.32. Non-İyonik Radyo Opak Maddeler
(1) Ayaktan yapılan intravenöz piyelografi (I.V.P) ve
histerosalfingografi (HSG) tetkiklerinde kullanılacak non-iyonik radyo-opak
maddelerden 50 ml. lik bir kutu kullanılması halinde yalnızca tetkiki
isteyen uzman hekim veya radyoloji uzman hekimi tarafından reçete
düzenlenir ve reçeteye radyo-opak madde ve yapılacak tetkikin ne olduğu
açıkça yazılır. 50 ml.yi aşan dozda non-iyonik radyo-opak madde
kullanılması halinde ise ayrıca kullanılma gerekçesinin reçeteye yazılması
gerekir. Söz konusu maddelerin, resmi sağlık kurumlarınca temin edilerek
fatura edilmesi halinde reçete aranmaz.
(2) Reçeteye ön tanı ve istenilen tetkik, tetkiki
isteyen uzman hekim veya radyoloji uzman hekimi tarafından yazılıp
imzalanacaktır.
6.2.33. Makula Dejenerasyonunda Kullanılan
İlaçların Kullanım İlkeleri
(1) Pegaptanib Sodyum, Ranibizumab ve Vertaporfin etken
maddelerini içeren ilaçlar; 3. basamak sağlık tesislerinde en az üç göz
hastalıkları uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporu ile hasta anamnezi,
FFA ve lezyona ait renkli resim rapora eklenerek, göz hastalıkları
uzmanlarınca reçetelenerek uygulanır. Ömür boyu; pegaptanib sodyum her bir
göz için en fazla 7 enjeksiyon, ranibizumab her bir göz için en fazla 3
enjeksiyon uygulanabilir.( Bu grup ilaçlar ardışık yada kombine olarak
kullanılamayacaktır. Bu grup ilaçlar yalnızca ayaktan tedavi kapsamında
ödenir.)
6.2.34. Multipl Skleroz Hastalığında Beta
İnterferon ve Copolymer-L Kullanım İlkeleri
(1) Multipl skleroz hastalığında beta interferon ve
copolymer-l ilaç bedellerinin Kurumca ödenebilmesi için; disabilite
skorunun (E.D.S.S.) 0 - 5,5 arasında ve olguların remitting-relapsing türü
olması şartlarının birlikte gerçekleşmesi, bu durumun nöroloji uzman hekimi
tarafından düzenlenen uzman hekim raporunda belirtilmesi ve nöroloji uzman
hekimleri tarafından reçete edilmesi gerekmektedir.
6.2.35. Nöropatik Ağrıda İlaç Kullanım
İlkeleri
(1) Gabapentin; nöroloji, beyin cerrahisi, fiziksel tıp
ve rehabilitasyon, anestezi ve reanimasyon, immünoloji, romatoloji veya
endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzman hekimi tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin düzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak tüm
hekimlerce reçete edilebilir.
(2) Pregabalin; üçüncü basamak sağlık kurumlarında
romatoloji, anestezi ve reanimasyon, immünoloji, endokrinoloji ve
metabolizma hastalıkları, nöroloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, tıbbi
ekoloji ve hidroklimatoloji uzman hekimleri tarafından veya bu uzman
hekimlerden birinin düzenlediği uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce
reçete edilebilir.
(3) Duloksetin; diyabetik periferal nöropatik ağrı
tedavisinde; endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzman hekimleri
tarafından veya üçüncü basamak sağlık kurumlarında nöroloji uzman hekimleri
tarafından reçete edilir. Bu basamaklarda ve bu uzman hekimler tarafından
düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak da tüm hekimlerce reçete
edilebilir.
(4) Alfa Lipoik Asit; periferal diabetik polinöropati
semptomlarının tedavisinde; nöroloji, beyin cerrahisi, fiziksel tıp ve
rehabilitasyon, anestezi ve reanimasyon, immünoloji, romatoloji, iç
hastalıkları veya endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzman hekimi
tarafından veya bu uzman hekimlerden birinin düzenlediği uzman hekim
raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir.
6.2.36. Parkinson İlaçları Kullanım İlkeleri
(1) Apomorfin, kabergolin, entakapon ve
kombinasyonları, rasajilin, pergolid mezilat, pramipexol hidroklorür, bornaprin
hidroklorür ve ropinirol etken maddelerini içeren ilaçlar; Nöroloji uzmanı
tarafından veya bu uzman hekimin düzenlediği uzman hekim raporuna
dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilir.
(2) Tolkapon; entakaponun etkisiz kaldığı veya direnç
geliştiği vakalarda; üniversite ve eğitim-araştırma hastanelerinde, bu
durumun belirtildiği nöroloji uzman hekimi tarafından düzenlenecek uzman
hekim raporuna dayanılarak nöroloji ve iç hastalıkları uzman hekimleri
tarafından en fazla 1 aylık ilaç miktarında reçete edilir.
(3) Amantadin sülfat; parkinson hastalığının tedavisi
ile ilaçlara bağlı oluşmuş extrapiramidal reaksiyonların tedavisinde
(tremor, rijidite, hipo veya akinezi), nöroloji uzman hekimi veya bu uzman
hekimin yer aldığı sağlık kurulu raporu ile tüm hekimlerce reçete edilir.
6.2.37. Akromegalide İlaç Kullanım İlkeleri
6.2.37.A- Pegvisomant:
(1) Cerrahi ve/veya radyasyon terapisine rağmen veya
genel durumu operasyon ve/veya radyasyon terapisine uygun olmayan aktif
akromegalisi olan ve en az 6 aylık süre ile ve tam dozda uzun etkili
somatostatin analogları ile tedaviye rağmen IGF-1 düzeyleri yaşa göre
belirlenen normal değerlerin üstünde kalan hastalarda kullanılabilir. Bu
hastalar için eğitim ve araştırma ile üniversite hastanelerinde içinde en
az bir endokrinoloji ve metabolizma uzmanının yer aldığı sağlık kurulu
raporu düzenlenecektir.
(2) Tedavinin başlangıcında; IGF-1 kontrolü yapılarak ve
en düşük dozdan başlanarak iki ay süre ile geçerli sağlık kurulu raporu
düzenlenecek, bu sürenin sonunda yine IGF-1 kontrolü yapılarak iki kez
ikişer aylık iki rapor daha düzenlenebilecek ve bu şekilde başlangıç tedavi
süresi toplam 6 ayı aşmayacaktır.
(3) Düzenlenen raporlarda; yaşa uygun IGF-1 referans
aralığı ve hastanın sonuç değeri, varsa bir önceki raporun tarih-sayısı ile
kaçıncı rapor olduğu belirtilecektir.
(4) İdame tedavisinde yine IGF-1 kontrolü yapılarak yaşa
uygun IGF-1 referans aralığı ve hastanın sonuç değerinin belirtildiği en
fazla 1 yıl süreli sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Tedavi sırasında
IGF-1 ölçümlerine göre dozun azaltılması gerektiğinde yeni bir rapor
düzenlenmesine gerek bulunmamaktadır. İdame tedavisi için düzenlenen
raporda; başlangıç tedavisi için düzenlenen raporların tarih ve sayısı da
belirtilecektir.
(5) Reçeteler, endokrinoloji ve metabolizma uzmanları
tarafından yazılacaktır. İdame tedavisi sırasında en fazla ikişer aylık
ilaç ihtiyacına yönelik reçetelenecek ve reçetelere IGF-1 ölçümleri
yazılacaktır.
6.2.37.B- Oktreotid ve lanreotid
(1) Akromegali tedavisinde endokrinoloji ve metabolizma
uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak endokrinoloji
ve metabolizma veya nöroşirurji uzman hekimlerince reçete edilir.
6.2.38. Diyabet Tedavisinde İlaç Kullanım
İlkeleri
(1) Metformin, sulfonilüreler, akarboz ve insan
insülinleri tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
(2) Repaglinid ve Nateglinid; endokrinoloji, iç
hastalıkları, kardiyoloji ve aile hekimliği uzman hekimlerince veya bu
hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce
reçete edilebilir.
(3) Analog insülinler, Rosiglitazon ve Pioglitazon;
endokrinoloji, iç hastalıkları, ve kardiyoloji uzman hekimlerince veya bu
hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce
reçete edilebilir. Rosiglitazon ve Pioglitazon insülin ile kombine olarak
yalnizca endokrinoloji uzman hekimlerince reçete edilebilir.
(4) DPP-4 Antagonistleri (Sitagliptin) ve oral
antidiyabetiklerin kombine preperatları; endokrinoloji uzman hekimlerince
ya da bu uzman hekim raporu ile tüm hekimlerce; üniversite ve eğitim ve
araştırma hastanelerinde ise iç hastalıkları uzman hekimlerince ya da bu
uzman hekim raporu ile tüm hekimlerce reçete edilebilir.
6.3. Yurtdışından İlaç Getirilmesi
(1) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler
için gerekli görülen ve yurt içinden sağlanması mümkün olmayan ilaçların
(yurt içinde bulunmadığı ve kullanılmasının zorunlu olduğu Sağlık Bakanlığı
tarafınca onaylanarak ilaç teminine izin verildiği takdirde) yurt dışından
temini mümkündür.
(2) Sağlık Bakanlığınca, yurtdışından getirtilebilecek
ilaç listesi yayımlanması halinde listede yer alacak ilaçlar için ayrıca
onay aranmayacaktır.
(3) Yurt dışından ilaç getirtilmesi için, Türk
Eczacıları Birliği (TEB) ile Kurum arasında protokol yapılabilir. Bu
protokol haricinde, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin
kendi imkânları ile Sağlık Bakanlığının ilaç temin iznine dayanarak yurt
dışından temin ettikleri ilaçların bedelleri Kurumca belirlenen mevzuat
kapsamında kendilerine ödenir. Bu şekilde ödemesi yapılacak ilacın bedeli,
aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamaz.
(4) Bu ilaçlardan SUT eki EK-2 Listesi kapsamında
olanlardan hasta katılım payı alınmaz.
(5) Tedavi için yurtdışından getirtilecek ilaçların, SUT
ve eki listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, uzman hekim
tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimler
tarafından reçeteye en fazla 90 günlük doza kadar yazılması halinde
bedelleri ödenir. Bu raporlarda ilacın etken maddesi, günlük kullanım dozu,
uygulama planı ve süresi de belirtilecektir.
(6) Onkoloji ilaçları en fazla 90 gündeki kür
sayısı kadar dozda ve SUT’un 6.2.14 numaralı maddesi doğrultusunda
reçetelenir.
(7) Sağlık Bakanlığı izni ile yurt dışından temin
edilerek tedavide kullanılan ilacın/ilaçların ülkemizde ruhsat alarak satış
izni alması durumunda; “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” ne giriş
talebinden itibaren, “Ödeme Komisyonunun Çalışma Usul ve Esasları Hakkında
Yönerge” gereği talebin sonuçlandırılacağı maksimum süre içerisinde, SUT ve
eki listelerde yer alan özel hükümler saklı kalmak kaydıyla, uzman hekim
raporuna dayanılarak uzman hekimlerce en fazla birer aylık miktarlarda
reçete edilmesi ve bu reçetelerin Sağlık Bakanlığınca onaylanması
koşuluyla, Sağlık Bakanlığınca ilaca verilen perakende satış fiyatı
üzerinden standart kamu iskontosu oranı uygulandıktan sonra kademeli eczane
iskontosu uygulanarak sözleşmeli eczanelerden şahıslara düzenlenecek
faturalara dayanılarak ödemesi yapılacaktır. Bu ilaçların temin edilmesinde
SUT’un 6.5.2. maddesinin (1) fıkrasında belirtilen dört iş günlük süre
aranmaz. Bu ilaçlardan SUT eki EK-2 Listesi kapsamında olanlardan hasta
katılım payı alınmaz
(8) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca, fiyat
artışı olması nedeni ile fiyatları güncellenen ve ithal ilaç provizyon
sisteminde kaydı bulunmayan ilaçların onaylanan fiyatları “Yurtdışı İlaç
Fiyat Listesi” (EK-2/G) Listesinde belirtilmiştir.
6.4. İlaçlarda Uygulanacak İndirim Oranları
ve Eşdeğer İlaç Uygulaması
6.4.1. Uygulanacak İndirim Oranları
(1) İlaçların kamu kurum iskontoları orijinal ve jenerik
ayrımı yapılmaksızın baz iskonto %11 (orijinal ilaçlar için referansa bağlı
mahsuplaşmalar saklı kalmak şartıyla) olarak uygulanacaktır.
(2) Ancak, depocuya satış fiyatı 3,56 TL’nin altında
olan ilaçlar için perakende satış fiyatı (KDV dâhil) üzerinden % 4 oranında
indirim uygulanır, ayrıca indirimli bedel üzerinden eczacı indirimi
yapılır.
(3) 20 yıllık olarak belirlenmiş ilaçlardan depocuya
satış fiyatı 6,79 TL’nin üzerinde olan ilaçlara referans fiyat alana kadar
%23 (baz iskonto %11+%12 birlikte) iskonto uygulanacaktır.
(4) Jeneriği olmayan orijinal ilaçlar için iskonto %23
(baz iskonto %11+%12 birlikte) olarak uygulanacaktır.
(5) Referansın altında fiyat almış jeneriği olmayan
orijinal ilaçlar ile orijinali olmayan jenerik ilaçlar için yapılacak
mahsuplaşma işleminde ilave %12 iskonto dikkate alınacaktır. Mevcut
iskontosu %23’ün üzerinde olan ilaçlar için ilave %12 iskonto
uygulanmayacaktır.
(6) 20 yıldan eski ilaç statüsü kazanmış ve depocuya
satış fiyatı 6,79 TL’nin altında olan ilaçlar, depocuya satış fiyatı 3,56
TL’nin altında olan bütün ilaçlar, reçetesiz ilaçlar, kan ürünleri, tıbbi
mamalar, radyofarmasötik ürünler ve enteral beslenme ürünleri için bu
maddenin (3), (4) ve (5) numaralı fıkraları uygulanmaz.
(7) Piyasaya verilecek mevcut “Bedeli Ödenecek
İlaçlar Listesi” nde bulunmayan yeni moleküller ile tedaviye yenilik
getirecek ürünün “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” ne kabulü halinde, giriş
iskontosu, 1 yıl süre ile bütçe disiplini açısından uygulanacak orta vadeli
mali programın kapsamındaki ilave iskontolardan muaf tutulur.
(8) Hastaneler, yatarak tedavilerde kullandıkları ve
kendi eczanelerinden temin ettikleri ilaçlara da yukarıda belirtilen
esaslara göre imalatçı/ithalatçı indirimi ile % 3,5 oranında eczacı
indirimi uygulayarak fatura edeceklerdir. Serbest eczane satışı olmayan ve
Sağlık Bakanlığı tarafından “depocu fiyatlı ilaçlar” şeklinde tanımlanan
ürünlere, depocu satış fiyatı üzerinden “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi”
nde gösterilen imalatçı/ ithalatçı indirimi uygulanır, ayrıca eczacı
indirimi uygulanmaz.
6.4.2. Eşdeğer İlaç Uygulaması
(1) Eşdeğer ilaç uygulaması; temelde, sınırlandırılmış
bir terapötik eşdeğerlik olarak, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı
etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında fiyat
karşılaştırması esasına dayanır.
(2) Eşdeğer ilaç bedellerinin ödenmesinde, aynı
endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren en ucuz ilaç
bedelinin % 15 fazlasına kadarı dikkate alınacaktır. Fiyatları en ucuz
olarak referans alınacak ürünlerin eczacılar tarafından ulaşılabilir olması
gerekir. Bu amaçla, tavana esas en ucuz ilaç olarak belirlenen ilacın en az
5 ay piyasada bulunma ve ilgili eşdeğer ilaç grubuna dâhil olan ilaçlar
arasından en az %1 pazar payına sahip olması gözetilir. Söz konusu süre ve
pazar payının her bir eşdeğer ilaç grubundaki ilaç sayısı dikkate alınarak
yeniden belirlenmesine ve bunlara ilişkin tereddütlerin giderilmesinde
“Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu” yetkilidir.
(3) Bu esaslara göre belirlenen eşdeğer ilaç gruplarının
her birinde;
a) SUT’un 6.4.1 numaralı
maddesinde belirtildiği şekilde indirim oranları uygulanmak suretiyle,
ilaçların indirimli kutu fiyatı bulunur.
b) İndirimli kutu fiyatı
üzerinden, gruba dâhil ilaçların ortak en küçük birimi başına düşen
“indirimli birim bedel” hesaplanır.
c) Gruptaki ilaçlar için
bulunan bu indirimli birim bedeller karşılaştırılarak o eşdeğer ürün grubu
için geçerli en ucuz birim bedel bulunur.
ç) Bulunan en ucuz
fiyata %15 ilave edilerek o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim
bedel bulunur.
d) Bu şekilde bulunan
ödenebilecek azami birim bedel esas alınarak, gruptaki her bir ilacın
ambalaj formuna göre o ilaca özgü kutu bedeli hesaplanır ve ortaya çıkan bu
kutu fiyatı, aynı ilacın indirimli kutu fiyatı ile karşılaştırılır.
e) İndirimli kutu
fiyatının, azami birim bedelden yola çıkılarak hesaplanan kutu fiyatını
aşan kısmı ödenmez.
6.5. Eczanelerden İlaç Temini
6.5.1. Kişilerin Acil Durumlarda Sözleşmesiz
Eczanelerden Temin Ettikleri İlaç Bedelinin Ödenmesi
(1) Reçete edilen ilaçlar, Kurumla sözleşme yapan
eczanelerden temin edilmesi halinde bedelleri ödenir.
(2) Acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan
eczanelerden temin edilen ilaçların bedelleri Kurumca karşılanmaz. Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz eczanelerden
acil haller nedeniyle temin ettikleri ilaç bedelleri acil halin Kurumca
kabul edilmesi şartıyla karşılanır. Bu şekilde temin edilen ilacın/ ilaçların,
SUT’un 6.4 numaralı maddesinde belirtildiği şekilde kamu iskontosu ile %4,5
eczacı indirimi ve hasta katılım payı düşüldükten sonra, kalan kısım Kurum
tarafından ilgiliye ödenecektir. Bu ödemenin yapılabilmesi için, reçeteye
ilaçların fiyat kupürlerinin tamamı ilacın ismi de yer alacak şekilde
yapıştırılacaktır. Eczane tarafından verilen ilaçları ve tutarını gösteren
faturanın da ilaç fiyat kupürleri yapıştırılmış olan reçete ile birlikte
ibrazı zorunludur.
(3) Kurum ilaç ödemesinde, ilacın veriliş tarihindeki
perakende satış fiyatları esas alınır.
6.5.2. Reçetelerin Geçerli Olduğu Süre
(1) İlaçlar reçetenin tanzim tarihinden itibaren dört iş
günü içinde sözleşme yapılan eczanelerden temin edilecektir. Bu sürenin
dışındaki müracaatlarda reçete muhteviyatı ilaçlar eczanece
verilmeyecektir.
(2) Sağlık raporuna dayanılarak yazılan
reçetelerde, SUT eki EK-2 Listesinde bulunan veya bulunmayan (kür ve tedavi
planı olan ilaçlar hariç) ilaçlar, ilaç bitim tarihinden 7 gün öncesinde
verilebilir.
6.5.3.
İlaç Bedellerinin Ödenmesi
(1) Sağlık
kurum ve kuruluşlarında yatarak sağlanan tedaviler sonucu doğan ilaç bedelleri
SUT hükümlerine uyulmak kaydıyla Kurum tarafından karşılanır.
(2) Ayakta
yapılan tedavilerde kullanılan ilaç bedellerinden, ilaç kurum
indirimi, eczane tarafından yapılan
indirim ile birlikte hasta katılım payı düşüldükten sonra kalan tutarlar kurum
tarafından ödenecektir.
6.5.4.
İlaç Takip Sistemi
(1) Sağlık
Bakanlığı İlaç Takip Sistemine kayıt edilmiş karekodlu ilaçların Kuruma
fatura edilmesinde Kurumca belirlenecek usul ve esaslara göre işlem
yapılacaktır.
6.6. Kan ve
Kan Bileşenlerinin Temini ve Bedelinin Ödenmesi
(1) Kan ihtiyacının karşılanmasında güvenli kan
temini esas olup, hasta yakınlarının kan verecek kişileri bulmasının sebep
olduğu sağlık ve sosyal sorunları önlemek için, Kızılay kan birimlerinde kan
ve kan bileşenlerinin bulunduğu durumlarda, replasman kan alınma yöntemi
tercih edilmeyecektir.
(2) İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve
kuruluşlarınca, hastalar için hekimler tarafından gerekli görülen kan ve
kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, vb.),
Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış kan hizmet birimleri ile Kızılay’a
ait kan birimi bulunan yerlerde, bu birimlerden temin edilir. Sağlık kurum
ve kuruluşlarınca, hastalara kan temin ettirilmeyecektir. Sağlık kurum ve
kuruluşlarınca temin edilmesi zorunlu olduğu halde temin edilmeyerek
hastaya aldırılan kan ve kan bileşenlerine ait fatura bedeli hastaya ödenir
ve ilgili sağlık kurum ve kuruluşlarından mahsup edilir.
(3) SUT eki EK-8 Listesi üzerinden faturalandırılan
tedaviler için kullanılması gerekli görülen ve sağlık kurumlarınca temin
edilen kan ve kan bileşenlerinin bedelleri, epikrizde kan bileşeninin adı,
sayısı, ünite numaralarının belirtilmesi kaydıyla, SUT eki EK-8 Listesi
puanları esas alınarak Kurumca sağlık kurum ve kuruluşuna ödenir.
(4) SUT eki EK-9 Listesi kapsamında yer alan
işlemler için sağlık kurum ve kuruluşlarında kullanılan kan ve kan
bileşenleri, Tanıya Dayalı İşlem puanlarına dâhil olduğundan Kuruma fatura
edilemez.
6.7.
Faktör ve Diğer Kan Ürünlerinin Reçete Edilmesi ve Hemofili Hastalarının
Bildirim Zorunluluğu
(1) Hemofili teşhisi konulan hastalar, teşhisi koyan
hastane tarafından “Hemofili Bildirim Formu” düzenlenerek, Sağlık
Bakanlığına bildirilecektir.
(2) Hemofili hastaları bildirim formu, eksiksiz olarak
doldurulacaktır.
(3) Hemofili hastaları için en az bir hematoloji uzman
hekiminin imzasının da bulunduğu sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
Hemofili hastaları için düzenlenen sağlık kurulu raporlarında, faktör
düzeyleri ve hematoloji uzman hekimi ibaresi mutlaka belirtilecektir.
Hematoloji uzman hekiminin olmadığı hastanelerde sağlık kurul raporu üç iç
hastalıkları ya da üç çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimi tarafından
da düzenlenebilir.
(4) Hastalara, Sağlık Bakanlığı tarafından özel olarak
düzenlenmiş “Hemofili Takip Karnesi” ve turuncu renkte, dört nüshalı
hemofili reçetesi verilecektir. Hemofili reçetelerine hematoloji veya iç
hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimi tarafından
yalnız FAKTÖR yazılabilecek, reçetede bulunan bölümler ilgili hekim ve
eczacılar tarafından eksiksiz olarak doldurulacaktır.
(5) Faktör dışındaki diğer kan ürünleri de özel renkte
(mor) “Kan Ürünleri Reçetesi”ne yazılacaktır. Hastanede yatan hastalar için
de aynı reçete kullanılacaktır.
(6) Kan ürünü reçeteleri, ilgili birimlerden alınacak
sağlık kurulu raporlarına bağlı olarak uzman hekimler tarafından
yazılabilecektir. Ancak, acil hallerde kullanılması zorunlu olan ürünlerden
yalnız tetanos ve anti D immünglobulinleri için sağlık kurulu raporu ve mor
reçete şartı aranmayacaktır. Hastanelerde yatan hastalarda; faktör
dışındaki kan ürünleri için sağlık kurulu raporu gerekli değildir. Yeterli
uzman hekimi olmayan yerlerde, çıkan vakalara vaktinde müdahale
edilebilmesi için yalnız kuduz ve tetanos immunglobulinleri pratisyen hekim
tarafından da kan ürünleri reçetesine yazılabilir.
(7) Hemofili hastalarının faktör reçeteleri ve diğer
kan ürünü reçeteleri dört nüshalı olacak, reçetelerin birinci nüshası
eczaneler tarafından İl Sağlık Müdürlüğüne, ikinci nüshası Kuruma
gönderilecek, üçüncü nüsha eczanede, dördüncü nüsha ise karnede kalacaktır.
(8) Hemofili takip karnesini alamadan herhangi bir
nedenle hastalanmış olanların ilaçları, ilgili uzman hekimler tarafından,
bir kereye mahsus olmak üzere sağlık kurulu raporuna istinaden “Kan
Ürünleri Reçetesi”ne yazılabilir.
Karnesiz
ikinci defa tedavi görme imkânı olmadığından, tedaviden sonra hastaların,
sağlık kurulu raporu ile birlikte vakit geçirmeden Hemofili Takip Karnesi
alabilmek için İl Sağlık Müdürlüklerine müracaat etmeleri gerekmektedir.
(9) Kan ürünü veren eczaneler, reçetelerin ilk nüshası
ile birlikte reçete bilgilerini de içeren “Hemofili Reçete Formunu” ve “Kan
Ürünleri Reçete Formunu” doldurarak her ay İl Sağlık Müdürlüklerine gönderecektir.
(10) İl sağlık müdürlükleri, eczanelerin gönderdiği
form ve beraberindeki reçeteleri kontrol ettikten sonra, tüm formları
birleştirerek tek bir form halinde Sağlık Bakanlığına gönderecektir.
(11) Kan ürünleri ve faktörlerden hasta katılım payı
alınmayacaktır.
7. TIBBİ MALZEME TEMİNİ VE ÖDEME ESASLARI
(1) Ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi
kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, basit sıhhi sarf ve iyileştirici
nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri tıbbi malzeme kapsamında
değerlendirilir.
(1) Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarında yatarak
tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler (EK 5/C listesinde yer alan protez
ve ortezler ve Kurumca iade alınan cihazlar hariç), sağlık kurumu tarafından
temin edilmek zorundadır.
(2) SUT eki “Sağlık Kurumları Puan Listesi” nde
(EK–8) yer alan birim puanlar “basit sıhhi sarf malzemeleri” dâhil olarak
tespit edildiğinden, SUT eki “Bedeli Ödenmeyecek Basit Sıhhi Sarf Malzemesi
Listesi” nde (EK–5/B) yer alan tıbbi malzemeler, hiç bir şekilde hastalara
aldırılamaz ve sağlık kurumu faturalarında ayrıca gösterilemez.
(3) Kurumla sözleşmeli sağlık kurumları
tarafından temin edilen tıbbi malzemeler; SUT’ta belirtilen
istisnalar hariç olmak üzere Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi
Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. Kuruma fatura edilen tıbbi malzemelerden
TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzeme bedelleri Kurumca
ödenmez. Ancak Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz Yönetmeliği kapsamında yer
almayan tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesinde; Kurum TİTUBB kayıt/bildirim
işlemi tamamlanmış olma şartı aranmaz. TİTUBB kayıtlı olan bir malzemenin
ayrıca üretici ve/veya distribütör firmalarca bayilerinin de TİTUBB’da
tanımlanmış olmalıdır. Bir malzemenin TİTUBB kayıt/bildirim işlemi
tamamlanmış olması o malzemenin Kurumca ödenmesi için tek başına yeterli
değildir.
(4) Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarınca, temin
edilen tıbbi malzemelerin TİTUBB kayıt numarası MEDULA sistemine
kaydedilecektir.
(5) Kurum
ile sözleşmeli resmi sağlık kurumları, temin ettikleri tıbbi
malzemeler için 4734 sayılı Kamu İhale Kanununun 19 uncu, 20 inci, 21 inci
ve 22 inci maddesinde belirtilen ihale usulleri ve doğrudan temin alımları
da dâhil olmak üzere yaptıkları alımların; ihale kayıt numarası (İKN)
(doğrudan temin alımları hariç), TİTUBB kayıt numarası KDV hariç alış
fiyatı, adet, tarih, hastane kodu ve firma bilgisi vb. bilgileri Kamu İhale
Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranına eksiksiz ve düzenli olarak girmek
zorundadırlar. Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranına girmeyen
sözleşmeli resmi sağlık kurumlarının tıbbi malzeme bedelleri, İhale Sonuç
Formu Ekranına eksiksiz ve düzenli olarak girilinceye kadar Kurumca
ödenmez.
(6) Kurumca bedeli karşılanan Tıbbi Malzemelerin
kaybolması veya çalınması halinde Kurumca yenisinin bedeli karşılanmaz.
(7) Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarınca temin
edilerek hastalara kullanılan malzemeler için; TİTUBB kayıt/ bildiriminde
tanımlı barkod numara bilgisi, hasta güvenliği açısından, hasta işlem
dosyalarında muhafaza edilir. Kurumca gerekli görüldüğü hallerde ibrazı
zorunludur.
(8) Kurum
ile sözleşmeli sağlık kurumlarınca temini zorunlu olmayan tıbbi
malzemelerin reçete edilmek suretiyle sağlık kurumu dışından temini için,
sağlık kurulu raporu düzenlenmesi zorunlu olup, rapora istinaden reçete
edilir. Ancak SUT veya eki listelerde uzman hekim raporu ile verilebileceği
belirtilen tıbbi malzemeler için sağlık kurulu raporu şartı aranmaz.
(9) Tıbbi malzeme teminine ilişkin sağlık raporları
(SUT’ta geçerlilik süreleri ayrıca belirtilen sağlık raporları hariç) en
fazla 2 yıl süre ile geçerlidir.
(10) Hasta
kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek ortez, protez ve Kurumca iade alınan
cihazlara ilişkin bakım ve onarım masraflarından, garanti kapsamı süresi
içinde hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar firma tarafından,
garanti kapsamı süresi dışında hastanın kusuru olmaksızın oluşan masraflar,
hasta kusurunun olmadığının ve bakım ve onarımın gerektiğinin Kurumca tespit
edilmesi halinde Kurum tarafından karşılanır. Kurum ihtiyaç duyduğunda bu
tespiti teknik servis raporu veya hekim raporu ile de yapabilir. Hastanın
kusuru hallerinde ise söz konusu masraflar hasta tarafından
karşılanacaktır. Bu madde kapsamındaki tıbbi malzemelerin, garanti süresi
bitiminden kullanım miatlarının sonuna kadar servis hizmeti verebileceğinin
yüklenici firmalarca taahhüt edilmelidir.
(11)Miatlı tıbbi malzemelerin yenileme süreleri
SUT’un (7.3) numaralı maddesinin ilgili alt maddelerinde belirtilmiş olup
EK-5/C’de yer alan protez ve ortezler için yenilenme süresi her bir malzeme
için ayrı ayrı olacak şekilde belirtilmiştir. Bu sürelerden önce söz konusu
tıbbi malzemeler yenilenmez. Ancak, büyüme ve gelişme çağındaki çocuklara
kullanılması gerekli görülen miatlı tıbbi malzemeler, malzemenin çocuğun
büyüme ve gelişmesi nedeni ile kullanılamadığı ve yenilenmesi gerektiğinin
sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi koşuluyla süresinden önce SUT
hükümleri doğrultusunda yenilenir. Ayrıca erişkinlerde ise malzemenin bakım
ve onarımı mümkün olmaması halinde, kullanılamadığı ve yenilenmesi
gerektiğinin sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi koşuluyla, süresinden
önce SUT hükümleri doğrultusunda yenilenir.
(12) 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller
ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı
alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü
ortez/ protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler fark alınmaksızın ve
kısıtlama (süre vb.) getirilmeksizin Kurumca karşılanır.
(13) Tıbbi malzemelerin yenilenmesi için
düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında önceden verilen protez ve ortezin
yenilenmesi gerektiğinin gerekçeleriyle birlikte belirtilmelidir. Kurumca
temin edilen ortez ve protezlerin gerek kullanım sürelerinin dolması,
gerekse sağlık kurulu raporu ile yenilenmesinin gerektiği durumlarda
düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında daha önce kullanılan protez ve
ortezin belirtilmesi gerekmektedir.
(14) SUT’ta günlük/ haftalık/ aylık vb. olarak reçetelendirilebilecek
adet miktarları belirtilen tıbbi malzemelerin, belirtilen miktarlardan
fazla reçete edilmesi ve hastalar tarafından fatura karşılığı temin
edilmesi durumunda, SUT’da belirtilen adet miktarları doğrultusunda Kurumca
bedelleri karşılanacaktır.
(15) Mücbir sebeplere bağlı olarak
protez-ortezlerin kullanılamayacağı belgelendirilmesi halinde, Kurumun da
uygun görmesi durumunda süreye bakılmaksızın yenilenir.
(16) Hastanelerce demirbaş olarak kullanılan
malzemelerin ve bunlara ait sarf malzemelerinin bedelleri Kurumca
karşılanmaz.
(17) Tıbbı
malzemelerin şahıs ödenmesine ilişkin fatura ve ekli belgeler;
a) Reçete
b) Sağlık raporu aslı (sürekli kulanım arz eden
malzemelerde raporun onaylı sureti)
c) Fatura ve faturada TİTUBB kodu, varsa SUT kodu,
ç) Fatura arkasında reçeteyi yazan hekim tarafından
reçetede yazan malzemenin (eksternal protez ve ortezler için) hasta
üzerinde uygulandığının görüldüğü ve uygunluğunun belirtilerek onaylanması.
(tıbbi uygunluk gerektirmeyen tıbbi malzemeler hariç)
(18) Viskosüplemantasyon ürünleri, Chondrotissue
Bioabsorbabale İmplant, İnflow kateter, Korneal Ring, İmplantable Loop
Recorder, Pelvik Taban Kas Çalıştırıcı cihazlar ve İlaçlı Stent bedelleri
Kurumca ödenmez.
(19) Tıbbi Malzeme reçete tarihi ile fatura tarihi
arasında en fazla 5 (beş) iş günü olmalıdır. Ancak kişiye özel ısmarlama
olan tıbbi malzemelerde bu süre aranmaz.
(20) Kullanımı sağlık raporuna
bağlı tıbbi malzeme için düzenlenecek reçetelere ait aslı gibidir onayı
yapılmış rapor fotokopisi, fatura ekinde Kuruma gönderilecektir. “Aslı
gibidir” onayı, raporu düzenleyen sağlık kurumu veya reçeteyi düzenleyen
hekim tarafından veya SGK İl Müdürlükleri yetkililerince yapılacaktır.
Fatura arkasında hastanın kendisinin veya yakınının kendi el yazısı ile
teslim aldığına dair “teslim aldım” ibaresi, TC kimlik numarası, adı,
soyadı, imzası bulunmalıdır.
(21) Kurumca
bedeli karşılanacak Omurga Cerrahisi ile Ortopedi ve Travmatoloji
branşı Artroplasti alan grubunda kullanılan tıbbi malzemeler; SUT eki “Kurumca
Bedeli Karşılanan Omurga Cerrahisinde Kullanılan Tıbbi Malzemeler Listesi”
(EK-5/E) ile “Kurumca Bedeli Karşılanan Ortopedi ve Travmatoloji Branşı
Artroplasti Alan Grubunda Kullanılan Tıbbi Malzemeler Listesi” nde (EK-5/F) belirtilmiş olup, söz konusu listelerde
bulunmayan bu iki alan ile ilgili tıbbi malzeme bedelleri Kurumca
karşılanmaz. Ancak anılan listelere dahil olmak için yapılan müracaatlar
değerlendirme süreçlerinden geçtikten sonra ve Kurumca uygun görülmesi
halinde listeye ilave edilebilir.
(22) SUT Eki EK-5/E Omurga cerrahisi ile EK-5/F
Ortopedi ve Travmatoloji branşı Artroplasti alan grubunda kullanılan tıbbi
malzeme listelerine ilişkin olarak;
a) Her grup ürünün 01/05/2010 tarihine kadar imal ya da ithal edildikleri
ülkelerde sertifikalı olduğunun (CE,
FDA,TGA,SFDA gibi) belgelendirilmesi,
b) Her grup ürünün 01/05/2010 tarihine kadar imal
ya da ithal edildikleri ülkelerde kullanıldığına dair ilgili ülkenin
ruhsatlandırma biriminden veya bağımsız Sağlık Teknolojileri Değerlendirme
(HTA) biriminden alınacak, ürünün ülkede kullanıldığına ve geri ödeme
kapsamında olduğuna dair belge ya da ilgili ülkenin Sağlık Bakanlığı’ndan
alınacak aynı özelliklere haiz belgelerden herhangi biri ile
belgelendirilmesi.
c) Deney-analiz-kalibrasyon laboratuarlarının ve
muayene kuruluşlarının Uluslararası laboratuar Akreditasyon İşbirliği
Karşılıklı Tanınma Anlaşmasında yer alan akreditasyon kurumları tarafından
akredite edilmiş olan laboratuarlardan alınmış her grup ürünün CE belgesi
yanında materyal, biyomekanik, biyouyumluluk, testlerinin 01/05/2010
tarihine kadar belgelendirilmesi.
d) Artroplasti alan grubunda yer alan tıbbi
malzemeler için (c) fıkrasında sayılanlara ilave olarak CE Sınıf 3
sertifikasının belgelendirilmesi, CE Sınıf 3 kapsamında yer almayan
Artroplasti malzemelerinde bu sertifika istenmez.
e) GMP (Good Manufacturing Practices) Sertifikası
veya 13485 Tıbbi Cihazlar için Kalite Yönetimi Sistemi belgesi olan üretici
firmaların tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanacaktır. Ayrıca ithalatçı
firmalar 31/12/2010 tarihine kadar 13485 Tıbbi Cihazlar için Kalite
Yönetimi Sistemi belgesini Kuruma ibraz etmek zorundadırlar.
f) SUT Eki Ek-5/E Omurga cerrahisi ile Ek-5/F
Ortopedi ve Travmatoloji branşı Artroplasti alan grubunda kullanılan tıbbi
malzeme listeleri birim fiyatları tavan fiyattır.
g) 01/05/2010 tarihinden itibaren bu maddenin (a),
(b), (c), (d), (e) fıkralarında belirtilen belgeleri ibraz eden firmaların
ürünlerine tavan fiyat uygulanacaktır.
ğ) Bu maddenin (a), (b), (c), (d), (e) fıkralarında
belirtilen belgeleri ibraz edemeyen firmaların ürünlerine 31/12/2010
tarihine kadar tavan fiyatların %60’ı oranında ödeme yapılacaktır.
h) Bu maddenin (a), (b), (c), (d), (e) fıkralarında
belirtilen belgeleri ibraz edemeyen firmaların ürünlerine 31/12/2010
tarihinden sonra ise ödeme yapılmayacaktır.
(23) SUT Eki Ek-5/E Omurga cerrahisi ile Ek-5/F
Ortopedi ve Travmatoloji branşı Artroplasti alan grubunda kullanılan tıbbi
malzeme listelerinde yer alan tıbbi malzemeleri satan ithalatçı ya da
üretici firmalarla 01/05/2010 tarihine kadar sözleşme yapılarak sözleşmeli
ürünlerin Kurum Medula Sistemine entegre edilecek olup, fiyatlar 01/05/2010
tarihinden itibaren geçerli olacaktır. Ancak Sözleşmeli sağlık kurumlarınca
anılan tarihe kadar da ekli listelerde (Ek-5/E ile Ek-5/F) belirtilen birim
fiyatlar tavan fiyat olup bu fiyatların üstünde faturalandırma yapılamayacaktır.
(24) EK-5/C’de yer alan fiyatlar tavan fiyat olarak Ülkemizde faaliyet gösteren protez
ve ortez uygulayıcı merkezlerin Sağlık
Bakanlığınca 3 Aralık 2008 tarih ve 27073 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan
ortez ve protezleri ısmarlama olarak üreten ve/veya uygulayan merkezler ile
işitme cihazı satış ve uygulaması yapan merkezler hakkında yönetmelik
kapsamında Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılıncaya kadar, TSE
13181:2006’ya (protez-ortez yapım ve uygulama merkezlerinin fiziksel yapı,
işletmecilik, teknik donanım, çalışanların özellikleri, protez-ortezin
uygulanması ve belgelendirme ile ilgili kurallar) sahip protez ve ortez
uygulayıcısı merkezler ile Kurumumuz arasında 01/05/2010 tarihine kadar
sözleşme yapılacaktır. EK-5/C listesindeki fiyatlar, ancak bu merkezler ve
Resmi Sağlık Kurum niteliğinde faaliyet gösteren merkezler için geçerli
olacaktır. Protez ve ortez uygulayıcısı merkezler ile sözleşme yapılana
kadar EK-5/C’de yer alan eski fiyat ve uygulamalar devam edecektir.
7.2.1.A-
Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında;
7.2.1.A-1- 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa
tabii olan Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında;
(1) 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa tabii olan
resmi sağlık kurum ve kuruluşlarınca temin edilen tıbbi malzeme bedelleri, tıbbi
malzemenin KDV dâhil alış fiyatı üzerine; % 15 işletme gideri ilave
edildikten sonra bulunan tutar üzerinden hazine kesintisi, Sosyal Hizmetler
ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi ilave edilerek fatura edilir ve
bedelleri Kurumca ödenir. Ayrıca Resmi sağlık kurum ve kuruluşlarınca SUT
Eki Ek-5/E Omurga cerrahisi ile Ek-5/F Ortopedi ve Travmatoloji branşı
Artroplasti alan grubunda kullanılan tıbbi malzemeler temin edilmesi
halinde listedeki birim fiyatlar dikkate alınacaktır.
(2) Yatarak tedavilerde temini zorunlu tıbbi
malzemelerin, hastaya aldırılması durumunda; fatura tutarı hastaya ödenerek
ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir. Ancak, mahsup edilen
malzemenin sağlık kurumunca ihale veya doğrudan alım yöntemi ile temin
edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde; SUT’un
7.2.2 maddesine göre tespit edilen tutar sağlık kurumuna iade edilir. Ancak
tıbbi malzemenin tanıya dayalı işlem kapsamında olması halinde sağlık
kurumuna iade edilmez.
7.2.1.A-2- 4734 sayılı Kamu
İhale Kanununa tabii olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında;
(1) SUT ve eki Listelerde yer alan malzemeler, SUT
ve eki listelerde belirlenen birim fiyatlar üzerinden fatura tutarını
aşmamak üzere ödenir.
(2) SUT ve eki listelerde yer almayan tıbbi malzemeler;
Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu
Ekranında (son bir yıl içerisinde farklı en az 5 (beş) hastanenin fiyatı
olmalı ) tespit edilen ve Kurum taşra teşkilatı inceleme birimlerince
benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul
edilen malzemenin işlem tarihinden itibaren son bir yıl içerisinde en ucuz
5 (beş) fiyatın ortalaması alınır, KDV dahil fiyatı, fatura tutarını geçmemek
üzere ödenir.
(3) SUT ve eki listeleri ile Kamu İhale Kurumu
İhale Sonuç Formu Ekranında tespit edilemeyen tıbbi malzeme bedelleri
Kurumca karşılanmaz.
(4) 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa tabii olmayan
Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında yatarak tedavilerde temini zorunlu
tıbbi malzemelerin hastaya aldırılması durumunda; fatura tutarı hastaya
ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir.
7.2.1.B-
Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında;
(1) SUT ve eki listelerde yer alan malzemeler, SUT
eki listelerde belirlenen birim fiyatlar üzerinden fatura tutarını aşmamak
üzere ödenir.
(2) SUT ve
eki listelerde yer almayan tıbbi malzemeler; Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranında
(son bir yıl içerisinde farklı en az 5 (beş) hastanenin fiyatı olmalı )
tespit edilen ve Kurum taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer
nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul
edilen malzemenin işlem tarihinden itibaren son bir yıl içerisinde en ucuz
5 (beş) fiyatın ortalaması alınır,
KDV dahil fiyatı, fatura tutarını geçmemek üzere ödenir.
(3) SUT ve
eki listeleri ile Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranı) tespit
edilemeyen tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(4)
Yatarak tedavilerde temini zorunlu tıbbi malzemelerin reçete karşılığı
hastaya aldırılması durumunda; fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık
kurumunun alacağından mahsup edilir.
(1) Ayaktan tedavilerde reçete
karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzemeler, SUT’ta belirtilen
istisnalar hariç olmak üzere Kurum (Türkiye ilaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal
Bilgi Bankası) TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır.
Kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzemelerin bedelleri
kayıt/bildirim işlemi tamamlanıncaya kadar ödenmez.
(2) Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta
tarafından temin edilen tıbbi malzemeler;
a) SUT ve eki Listelerde yer alan malzemeler, SUT
eki Listelerde yer alan fiyatlardan fatura tutarını aşmamak üzere
ödenir.
b) SUT ve eki listelerde yer almayan tıbbi
malzemelerden; Kamu İhale Kurumu
İhale Sonuç Formu Ekranında (son bir yıl içerisinde farklı en az 5 (beş)
hastanenin fiyatı olmalı ) tespit edilen ve Kurum taşra teşkilatı inceleme
birimlerince benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu
verdiği kabul edilen malzemenin işlem tarihinden itibaren son bir yıl
içerisinde en ucuz 5 (beş) fiyatın ortalaması alınır, KDV dahil fiyatı,
fatura tutarını geçmemek üzere ödenir.
c) SUT ve
eki listeleri ile Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranı) fiyatı tespit
edilemeyen tıbbi malzemeler, piyasa araştırması (her türlü fiyat
araştırması) yapılarak taşra teşkilatı inceleme birimlerince benzer
nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul
edilen en ucuz malzeme bedeli esas alınarak fatura tutarını aşmamak
şartıyla ödenir.
(3) Kurum ile sözleşmesiz sağlık kurum ve
kuruluşlarınca acil haller nedeniyle yapılan ve SUT’un 4.3 numaralı maddesi
doğrultusunda Kurumca karşılanması gereken tıbbi malzeme bedelleri, bu
madde hükümleri esas alınarak ödenir.
(1)
Bilateral üst ekstremite ampute hastalar veya tek taraflı üst
ekstremite amputasyonu ile birlikte karşı ekstremiteyi kullanamayacak
hastalar için önerilen myoelektrik kontrollü kol protezlerine yönelik
sağlık kurulu raporu, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Ortopedi ve
Travmatoloji ve Psikiyatri uzman hekimlerinin bulunduğu üçüncü basamak
sağlık kurumları sağlık kurullarınca düzenlenecektir.
(2) Sağlık Kurulu raporunda; hastanın myoelektrik
kontrollü kol protezi kullanımına ilişkin eğitim aldığı ve
kullanabileceğinin yanında ayrıntılı değerlendirmeleri içeren ilgili uzman
hekimlerin görüşünün yer alması zorunlu olup söz konusu raporların Sağlık
Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Eğitim ve Araştırma Hastanelerince veya TSK Ankara Rehabilitasyon
merkezince onaylanması gerekmektedir.
(3) Myoelektrik kontrollü kol protezlerinin
yenilenme süresi 10 yıldır. Bu süreden önce temin edilen myoelektrik
kontrollü kol protezlerinin bedeli Kurumca ödenmez.
(4) Tek taraflı dominant üst ekstremite amputasyonu
olanlara 2 kanallı myoelektrik kontrollü kol protezi ödenir.
(5) EMG ile tespiti yapılmış yeterli aksiyon
potansiyeline sahip olmalıdır,
(6) Myoelektrik kontrollü kol protezi temin
edildikten sonra hasta tarafından, yüksek gerilim altında ve manyetik
alanlarda çalışmayacağını belgelemesi veya taahhüt etmesi gerekmektedir.
(1) Uzman
hekim raporu ile mesane veya rektum kontrolü olmaması (raporda tanı
belirtilmek kaydı ile) nedeni ile (çocuklar için en az iki yaşını
tamamlamış olmak kaydı ile) hasta alt bezi kullanması gerekli görülen
hastalar için günde 4(dört) adedi geçmemek üzere en fazla 2 (iki) aylık miktarlarda
hasta alt bezi rapora istinaden tüm hekimlerce reçetelendirilmesi durumunda
bedelleri Kurumca karşılanır.
(2) Hasta alt bezi bedellerinin ödenmesinde, Kurum
TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmaz.
(3) Hasta alt bezinin sağlık kurumlarınca temin
edilmesi halinde sağlık raporu aranmaz.
(1) Kolostomi ve ürostomi torbası için uzman hekim
raporu düzenlenecek olup raporda, teşhis, yapılan ameliyatın adı,
malzemenin adı, kullanım süresi ve günlük kullanım miktarı belirtilecektir.
Hastada ikinci bir stoma söz konusu ise bu durum raporda açık olarak
belirtilecektir.
(2) Sağlık raporuna dayanılarak tüm hekimlerce en
fazla 2(iki) aylık dozlar halinde kolostomi ve ürostomide en fazla 60
torba, 20 adaptör ve 2 pasta,
İleostomili hastada ise 90 torba, 30 adaptör ve 3 pastayı geçmemek
üzere reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(3) Sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde
sağlık raporu aranmaz.
(4) Kolostomi, İleostomi ve Ürostomi torbası kullanan
hastalara Ek-5/A listesi dışında kalan yardımcı ürünlerin bedeli Kurumca
karşılanmaz.
(1) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilere, tedavileri sırasında kullanılması gerekli görülen yara bakım ürünlerinin
bedelleri, sağlık kurulu raporuna istinaden aşağıda belirtilen usul ve
esaslara göre Kurumca karşılanır.
(2) Yara bakım ürünleri için düzenlenecek sağlık
kurulu raporları;
a) Yatarak
tedavide; Takip ve tedaviyi yapan branş uzman hekimi ile Genel Cerrahi,
Ortopedi ve Travmatoloji ve Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi uzman
hekimlerinden en az birinin yer aldığı, sağlık kurullarınca düzenlenecektir.
b) Ayaktan
tedavide; Resmi sağlık kurum/kuruluşlarında Genel Cerrahi, Ortopedi ve
Travmatoloji, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi uzman hekimlerinden
en az birinin yer aldığı, sağlık kurullarınca düzenlenecektir.
(3)Yara bakım ürünleri kullanımına dair
düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında; hasta kimlik bilgilerinin dışında;
a) Etiolojik tanı (diyabetik ayak yarası v.b.),
b) Yara ve/veya yaraların anatomik lokalizasyonu,
c) Yara ve/veya yaraların ebatları,
ç) Klinik bulgular (eksüdasyon, kavitasyon gibi
özellikler ayrıca belirtilecektir),
d) Öncesinde, medikal ve/veya cerrahi tedavi uygulanıp
uygulanmadığı,
e) Tercih edilen yara bakım ürününün, tercih
gerekçesi, tipi (kategori), ebatları, değiştirilme süresi, bilgilerinin yer
alması zorunludur.
(4) Sağlık Kurulu raporunda belirtilen yara bakım
ürünü dışında bir başka yara bakım ürünü kullanılması gerektiğinde, yeniden
sağlık kurulu raporu düzenlenecek ve gerekçesi belirtilecektir.
(5) Sağlık Kurulu raporları ayaktan tedavide 2
(iki) ay süreyle, yatarak tedavilerde ise yatış süresince geçerlidir.
(6) Ayaktan tedavide kullanılacak yara bakım
ürünleri için, sağlık kurulu raporuna dayanılarak Genel Cerrahi, Ortopedi
ve Travmatoloji ile Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi uzmanı
hekimlerinden biri tarafından reçete düzenlenmesi gerekmektedir.
(7) Tek reçetede en fazla 15 (onbeş) günlük miktar
yazılabilir. Reçete düzenlenirken SUT eki EK-5/D Listesinde belirtilen
kriterler kapsamındaki miktarların bedeli Kurumca karşılanır.
(8) Reçete tekrarında, yara ve/veya yaraların
ebatları, reçeteyi yazan uzman hekimce sağlık kurulu raporu arkasına
yazılacak, imzalanacak ve kaşelenecektir.
(9) Ayaktan tedavide, sadece tedavi edici etkisini
hydrocolloid, köpük ve fiber içermesinden dolayı gösteren yara bakım
ürünleri, SUT eki Ek-5/A Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda
Kurumca karşılanır.
(10) Bal ve bal içerikli yara bakım ürünlerinin
bedelleri, yatan hastalar dâhil Kurumca karşılanmaz.
(11) Yara bakım örtülerinden;
· 100 cm2’ ye kadar olanlar, küçük,
· 100–225 cm2’ye kadar olanlar, orta,
· 225 cm2’ nin üstünde olanlar, büyük;
yara örtüsü olarak kabul edilecektir.
(12) Usulüne uygun düzenlenmeyen sağlık kurulu
raporları kabul edilmeyecek ve bu raporlara istinaden temin edilen yara
bakım ürünü bedelleri karşılanmayacaktır.
(1) Tip I Diyabetli ve Tip
II Diyabetliler, Hipoglisemili hastalar, Gestasyonel Diyabetliler ile
sadece oral antidiyabetik ilaç kullanan Diabetes Mellituslu hastaların kullanmakta olduğu kan şekeri ölçüm çubuklarına
ait bedeller, aşağıda belirtilen esas ve şartlarda ödenecektir;
a) Tip I Diyabetli, Tip II Diyabetli,
Hipoglisemili, Gestasyonel Diyabetli hastalar ile sadece oral antidiyabetik
ilaç kullanan Diabetes Mellituslu
hastalar için, Aile Hekimi
Uzmanı, Endokrinoloji ve Metabolizma, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı
hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından uzman hekim raporu
düzenlenmesi gerekmektedir.
b) Şeker ölçüm cihazlarına ait bedeller, Kurumca
karşılanmayacaktır.
c) Şeker ölçüm çubukları;
1-Tip I Diabetes Mellituslu hastalar için ayda 100
adet,
2- Tip II Diabetes Mellituslu insülin kullanan
hastalar için üç ayda 100 adet,
3- Hipoglisemi hastaları için ayda en fazla 50
adet,
4- Gestasyonel Diyabet için gebelik süresince ayda
en fazla 100 adet,
5- Sadece oral antidiyabetik ilaç kullanan Diabetes Mellituslu hastalara üç ayda 50 adet, hesabıyla, en
fazla üç aylık miktarlarda reçete
edilmesi halinde bedeli ödenir. Ancak 18 yaşından küçüklere, yukarıda
belirtilen ilgili adetler, yüzde elli oranında artırılarak uygulanır.
ç) Kan şekeri ölçüm çubuklarına ait faturalara,
sağlık raporunun fotokopisi ile reçetenin asılları eklenecektir.
d) Kan şekeri ölçüm çubukları, sözleşmeli
eczanelerden temin edilecektir.
(1) Rekürrent
üretra darlığı olan hastalara ayaktan tedavilerinde kullanılması
gerekli görülen kendinden jelli sondaların, Üroloji, Nefroloji, Çocuk
Nefroloji veya Çocuk Cerrahisi uzman hekimlerinden biri tarafından,
nörojenik mesane olgularında ise Üroloji, Nefroloji, Çocuk Nefroloji, Çocuk
Cerrahisi, Nöroloji, Çocuk Nöroloji veya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimler
tarafından reçete edilmesi halinde SUT eki Ek-5/A Listesinde belirtilen
bedeller doğrultusunda Kurumca karşılanır.
(2) Raporda; teşhis, kullanım süresi ve günlük
kullanım miktarı belirtilecektir.
(3) Kurumca günlük en fazla 6 (altı) adet sonda
bedeli ödenir. Rekürrent üretra
darlığı, nörojenik mesane olgularında ve böbrek nakilli hastalara raporda
belirtilmiş olmak şartıyla en fazla 5(beş) adet kendinden jelli sonda ile
birlikte en fazla 1(bir) adet hidrokit sonda reçete edilebilir.
(4) Kendinden jelli sondaların, en fazla 2(iki)
aylık miktarda reçete edilmesi halinde bedelleri ödenir.
(5) Sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde sağlık
raporu aranmaz.
(1) Kurumca sadece analog ve dijital işitme cihazı
bedelleri ödenir.
(2)İşitme cihazlarının 01/05/2010 tarihine
kadar imal ya da ithal edildikleri
ülkelerde sertifikalı olduğunun
(CE,FDA,TGA,SFDA gibi) belgelendirilmesi,
(3) İşitme cihazlarının 01/05/2010 tarihine kadar
imal ya da ithal edildikleri ülkelerde kullanıldığına dair ilgili ülkenin
ruhsatlandırma biriminden veya bağımsız Sağlık Teknolojileri Değerlendirme
(HTA) biriminden alınacak, ürünün ülkede kullanıldığına ve geri ödeme
kapsamında olduğuna dair belge ya da ilgili ülkenin Sağlık Bakanlığı’ndan
alınacak aynı özelliklere haiz belgelerden herhangi biri ile
belgelendirilmesi.
(4) İşitme cihazı bedellerinin Kurumca ödenebilmesi
için; Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca, işitmenin cihaz ile
düzeltilmesinin mümkün olduğunun, Kulak Burun Boğaz uzman hekimi veya 3
Kulak Burun Boğaz hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu
düzenlenecektir.
(5) Raporda işitme cihazının analog ya da dijital
olduğu belirtilecek, dijital cihaz önerilmesi durumunda analog cihaz
önerilmeme gerekçesi ayrıca belirtilecektir.
(6) Odyoloji test sonuçlarını gösterir belgenin
aslı rapora eklenecektir. Odyoloji testlerinin, Kurumla sözleşmeli sağlık
kurumlarında/kuruluşlarında veya raporu düzenleyen sağlık kurumunun hizmet
alım sözleşmesi yaptığı sağlık kurumlarınca/kuruluşlarınca yapılması ve
odyometrist veya odyolog, veya uzman odyolog, veya işitme testi yapmaya
yetkili sertifikalı personel tarafından onaylanmış olması halinde kabul
edilecektir.
(7) Her iki kulak için işitme cihazı bedeli
ödenebilmesi için, sağlık kurulu raporunda iki kulakta işitme kaybının
bulunduğunun belirtilmesi yeterli olmayıp, gerekçeleri belirtilerek “Hastanın
her iki kulak için işitme cihazı kullanması gereklidir.” ibaresi raporda
yer alacaktır.
(8) İşitme cihazı bedelleri SUT eki EK-5/C
Listesinde yer alan fiyatlar esas alınarak fatura tutarını aşmamak şartıyla
ödenir.18 yaş altı çocuklar için EK-5/C Listesinde yer alan tutarlar %50
oranında artırılarak uygulanır.
(9) İşitme cihazı kalıp ve pil bedelleri ödenmez.
(10) İşitme cihazının yenilenme süresi 5(beş)
yıldır. Bu süreden önce yenilenen işitme cihazı bedelleri Kurumca ödenmez.
Ancak, işitme durumunda değişiklik olması ve verilen cihazın yeterli
gelmemesi durumunda bu durumun Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumunca
düzenlenen Kulak Burun Boğaz uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu
raporu ile belgelenmesi hâlinde veya ilgililerin kusuru olmaksızın garanti
süresi dışında cihazın arızalanması nedeniyle kullanılamaz hâle geldiğinin
Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumunca düzenlenen Kulak Burun Boğaz uzman hekiminin yer
aldığı sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi ve Kurumca onarımının
sağlanamaması hâlinde, süresinden önce yenilenmesi mümkündür.
(1) Göz hastalıkları uzman hekimleri ile bu dalda
ihtisas yapmakta olan hekimler tarafından düzenlenen reçeteye dayanılarak
alınacak gözlük camları ile çerçevenin temininde aşağıdaki açıklamalar
doğrultusunda işlem yapılacaktır.
(2) Gözlük cam ve çerçeveleri, 5193 sayılı
Optisyenlik Hakkında Kanun hükümlerine uygun olarak faaliyetlerini sürdüren
ve Kurumla optik sözleşmesi imzalayan sözleşmeli optisyenlik
müesseselerinden temin edilecektir.
(3) Gözlük camlarının temininde, SUT eki “Gözlük
Camları Fiyat Listesi” (EK–6) esas alınacak ve ödemeler buna göre
yapılacaktır. Cam bedelleri, çerçeve bedeli ile birlikte sözleşmeli
optisyenlik müesseseleri tarafından Kuruma fatura edilecektir.
(4) Göz hastalıkları uzman hekimi tarafından
düzenlenen sağlık raporuyla zorunlu görülmesi şartıyla puva, prizmatik ve
teleskopik gözlük camlarına ait bedeller, Kurum (devredilen T.C. Emekli
Sandığı Genel Müdürlüğü) tıbbi malzeme listesinde yer alan fiyatları
aşmamak üzere ödenir.
(5) Hasta tarafından SUT eki EK–6 Listesindeki
camlar dışında ayrı çap, cins, marka ve fiyatta cam istenmesi halinde
alınan reçeteye göre bu listedeki normal camların tutarı kadarı karşılanır.
(6) Gözlük camı ve çerçeve 3(üç) yılı geçmeden
yenilenmez. Ancak görmede 0.5 diyoptrilik değişiklik olması halinde
süresinden önce gözlük camı yenilenebilir.
(7) Büyüme ve gelişme çağındaki çocuklara
kullanılması gerekli görülen gözlük cam ve çerçevelerinin çocuğun büyüme ve
gelişmesi nedeni ile kullanılamadığı ve yenilenmesi gerektiğinin sağlık
kurulu raporu ile belgelenmesi koşuluyla süresinden önce yenilenir.
(8) Kontakt lens bedelleri Kurumca karşılanmaz.
Ancak konjenital katarakt nedeniyle opere olmuş afak olgularda heyet
raporuna istinaden ve raporda belirtilmek şartıyla saf silikon kontakt
lensler bilateral ve/veya unilateral kontakt lens bedelleri Kurumca
karşılanır. Kontakt lensler çocuk gözlerinin hızlı büyümesi, refraksiyon
düzeylerinin hızlı değişmesi ve saf silikon kontakt lenslerin gözde yan
etkilere yol açacak şekilde kirlenme riskinin olması nedeniyle 6 yaşına
kadar 6 ayda bir değiştirilebilir. 6 yaşından sonra afakî devam ettiği
takdirde heyet raporu ile aylık sık replesmanlı kontakt lenslerin bedeli
kurumca karşılanır. İlk verilen afakî raporu 2 yıl geçerlidir. Kontakt lens
kullanan bu hastalara ayrıca gözlük cam ve çerçeve bedeli ödenmez. Kontakt
lens solüsyonlarının bedelleri Kurumca karşılanmaz.
7.3.9.Sentetik
greftler, kemik allogreftleri
(1) Kemik allogreftleri, bedellerinin ödenmesinde
TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmaz.
(2) Sentetik greftler; Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz
Yönetmeliği kapsamında olup, TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma
şartı aranır.
7.3.9.A- Kemik yapımını uyaran materyaller
(DBM, DBM içeren “putty” “crunch”, jel, BMP, kollagen analogları)
(1) Kemik yapımını uyaran materyallerin kendi
aralarında kombine edilerek veya tek başına kullanılması halinde Kurumca
bedelleri karşılanmaz. Ancak tek başına DBM. için; Servikal füzyon
ameliyatlarında, disk mesafesinde kafes içine en fazla 1cc. minimal invaziv
yöntemle interbody füzyon ameliyatlarında kafes başına en fazla 5cc. kullanılması
halinde Kurumca bedeli ödenir.
(2) Osteojenik aktivitenin istendiği atrofik
nonunion, pseudoartroz olgularında kemik yerine geçen materyallerle kombine
kullanılması halinde Kurumca bedeli karşılanır; hipertrofik nonunion
olgularında kullanıldığı takdirde bedeli Kurumca karşılanmaz.
(3) Otogen greft kullanılması halinde, Kemik
yapımını uyaran materyallerin bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(4) Tümoral hastalıklarda oluşan defektlerin
giderilmesinde kullanılması halinde Kurumca bedeli karşılanır. Ancak
agresif olmayan benign kemik tümörlerinde (Basit kemik kisti, nonosifiye
fibrom, fibröz kortikal defekt, enkondrom, v.b.) kemik yapımını uyaran
materyallerin kullanımı halinde Kurumca bedeli karşılanmaz.
(5) Revizyon cerrahisinde (vertebra revizyonu ve
artroplasti revizyonu) kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanır.
7.3.9.B- Kemik yerine geçen materyaller
(liyofilize edilmiş “strut greft, kortikal ve spongioz kemik içeren
yongalar, küpler”)
(1) Fazla miktarda greftin gerektiği defektli ve
çok parçalı kırıklarda veya daha önce otogreft uygulanmış ve greft alımında
yeterli doku bulunmayanlarda,
(2) Otogreft donör alımında morbidite bulunma riski
olan hastalar,
(3) Tibia plato kırıkları, calcaneus kırıkları gibi
yüksek enerji ile oluşan kırıkların cerrahi tedavisinde,
(4) Kemiklerde geniş defektler oluşturan benign
veya malign tümörlerin cerrahisinde veya daha önce otogreft uygulanmış ve
greft alımında yeterli doku bulunmayanlarda,
(5) Üç veya daha fazla seviye füzyon uygulanması
gereken omurga cerrahisinde, kullanılması halinde bedelleri ödenir.
(1) Posterior spinal stabilizasyon operasyonlarında
servikal ve torakal 1- torakal 10 vertebralar arası her seviye için en
fazla 5 cc. ; altındaki her seviye için en fazla 10cc. kemik yerine geçen
materyal bedeli ödenir.
(2) Spinal cerrahide tümör ya da travma nedeniyle
vertebrektomi boşluğuna titanyum ya da çelik kafes yerleştirilmesi
sırasında kafesin içinin kemik yerine geçen materyaller ile doldurulması
halinde bedelleri ödenir, beraberinde kemik yapımını uyaran materyaller
kullanıldığında da bedeli Kurum tarafından karşılanır.
(3) Epifiz
hattı açık olan hastaların, patolojik olmayan primer kırıklarında hiçbir
greft türü bedeli karşılanmaz.
(4)
Yetişkin primer kırıklarında kemik yapımını uyarıcı malzemelerin
kullanılması halinde Kurumca bedeli karşılanmaz.
7.3.9.Ç- Kemik yerine geçen sentetik
greftler
(1)
Otogreft donör alımında morbidite bulunma riski olan hastalarda, (kemik dansitometrisi ile gösterilmiş
şiddetli osteoporoz, iliak kanatta tümoral lezyon veya enfeksiyon, Kemik
İliğini tutan hastalıklar)
(2)
Kemiklerde geniş defektler oluşturan benign veya malign tümörlerin
cerrahisinde,
(3) Üç veya daha fazla seviye füzyon uygulanması
gereken omurga revizyon cerrahisinde, kullanılması halinde bedelleri
ödenir.
(4) Sentetik greftler kendi aralarında ve
allogreftlerle kombine edilerek kullanılması halinde Kurumca bedeli
karşılanmaz.
(5) Sentetik greftlerin 01/05/2010 tarihine
kadar imal ya da ithal edildikleri
ülkelerde sertifikalı olduğunun (CE,
FDA, TGA, SFDA gibi) belgelendirilmesi,
(6) Sentetik greftlerin 01/05/2010 tarihine
kadar imal ya da ithal edildikleri
ülkelerde kullanıldığına dair ilgili ülkenin ruhsatlandırma biriminden veya
bağımsız Sağlık Teknolojileri Değerlendirme (HTA) biriminden alınacak,
ürünün ülkede kullanıldığına ve geri ödeme kapsamında olduğuna dair belge
ya da ilgili ülkenin Sağlık Bakanlığı’ndan alınacak aynı özelliklere haiz
belgelerden herhangi biri ile belgelendirilmesi.
7.3.10.
Enjektör bedelleri
(1) Sağlık kurum ve
kuruluşlarında görevli hekimler tarafından reçeteye yazılan “ampul” adedi
kadar ml’sine uygun plastik (disposable) enjektör bedeli Kurumca belirlenen
bedel üzerinden ödenecektir. Hekimce reçeteye enjektör ve adedi yazılmamış
olması halinde, eczacı tarafından reçete arkasına verilen
enjektörlerin (en fazla reçetedeki
ampul sayısı kadar) alındığına dair bir kayıt düşülerek ilgiliye
imzalatılır. İlacın ampul veya şişe (flakon) olarak verilmesinde, enjektör
sayısının ilaç miktarına ve dozuna uygun olup olmadığı dikkate alınacaktır.
(2) İnsülin kalem iğne uçları bedelleri, insülin
kartuşları ile birlikte ya da tek başına reçete edildiğinde bedeli ödenir.
(1) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumları
tarafından sağlık kurulu raporu ile belgelenmek kaydıyla konuşma cihazı
bedelleri, SUT eki Ek-5/C Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda
Kurumca karşılanır.
(2) Konuşma cihazının yenilenme süresi 5(beş)
yıldır. Bu süreden önce yenilenen konuşma cihazı bedelleri Kurumca ödenmez.
Ancak, ilgililerin kusuru olmaksızın garanti süresi dışında cihazın
arızalanması nedeniyle kullanılamaz hâle geldiğinin Kurumla sözleşmeli
resmi sağlık kurumunca düzenlenen sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi ve
Kurumca onarımının sağlanamaması hâlinde, süresinden önce yenilenmesi
mümkündür.
(1) Kurum tarafından iade alınan cihazların, Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılan hastalara verilebilmesi için
hastaların, sağlık kurulu raporu ile sosyal güvenlik il müdürlüklerine
müracaatta bulunmaları gerekmektedir. Sağlık kurulu raporlarında, “iade
cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği” belirtilecektir. Müracaatı takiben, söz
konusu tıbbi cihazların Kurum stoklarından temin edilmesi yoluna gidilecek
olup, stoklarda yok ise Kurum stoklarında cihazın olmadığına dair onay
alınmak suretiyle hasta tarafından temin edilen cihaz bedelleri SUT’un
7.2.2 maddesi doğrultusunda Kurumca ödenir. Onay alınmadan hasta tarafından
temin edilen cihazların bedelleri ödenmeyecektir.
(2) Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilere iade alınmak kaydıyla taahhütname karşılığı temin edilen tıbbi
malzemeler;
a) Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon Cihazları (CPAP,
Auto CPAP, BPAP, BPAP-S, BPAP S/T, BPAP S/T AVAPS, ASV)
b) Uzun süreli oksijen tedavisinde kullanılan
cihazlar (oksijen Konsantratörü, oksijen tüpü ve başlığı)
c) Nebulizatör
ç) Aspiratör
d) Ev tipi ventilatör
e) Mikro infüzyon pompası (insülin pompası)
f) Desferal pompası
g) Tekerlekli sandalye
ğ) Akülü tekerlekli sandalye
h) Ayakta dik pozisyonlama ve yürütme cihazları
ı) Enürezis alarm cihazı
i) Lenf ödem kompresyon cihazı
7.3.12.A- 1- Solunumsal uyku hastalıklarında
NİMV cihazları verilme ilkeleri
(1)NİMV cihazı verilecek hastalıklar; Uluslararası
Uyku Bozuklukları Sınıflamasına göre;
a) Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OUAS),
b) Santral Uyku Apne Sendromu,
c) Cheyne Stokes Solunumu,
ç) Uykuyla ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik
sendromlar (uyku ilişkili obstrüktif olmayan idiyopatik alveoler hipoventilasyon,
konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal
veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon hipoksemi, alt solunum
yolu hastalıklarına/kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı
hipoventilasyon hipoksemi, nöromuskuler ya da göğüs duvarı hastalıklarına
bağlı hipoventilasyon hipoksemi),
(2) NİMV cihazları verilmesine ilişkin sağlık
kurulu raporlarının, bünyesinde uyku
merkezi bulunan sağlık kurumları sağlık kurullarınca düzenlenmesi
gerekmektedir.
(3) Sağlık kurulunda; Göğüs Hastalıkları,
Psikiyatri veya Nöroloji uzmanı; hastanın çocuk olması halinde ise Çocuk
Göğüs Hastalıkları veya Çocuk Nöroloji uzmanlarından en az birinin yer
alması zorunludur.
(4) Tüm gece boyunca, en az 16 kanallı
polisomnografi cihazı (en az 3 kanallı olmak üzere elektroensefalografi,
elektromyografi, elektrokardiyografi, elektrookülografi, oksimetre, hava akımı, karın ve göğüs
solunum efor bantlarını ve horlama mikrofonu kaydını içermesi) ile yapılan tetkike
ait raporda;
a) Uyku
evreleri (total uyku süresi, uykuya geçiş süreleri, uyku etkinliği),
b) Oksijen
saturasyonu ortalama ve en düşük değerleri,
c) Oksijen
desaturasyon indeksi,
ç) Apne –
Hipopne indeksi veya solunum bozukluğu indeksi (respiratory disturbance
index / RDİ)
d) Apne – Hipopne
veya RDI (Apne – Hipopne -Solunum çabasına bağlı uyanma reaksiyonu
(respiratory effort related arousal: RERA)) süreleri,
e) Bunların
yatış pozisyonu ve uyku evrelerine göre dağılımı,
bilgilerinin yer alması gerekmektedir.
(5) Sağlık kurulu raporu ekinde polisomnografi
tetkikine ait rapor eklenecektir.
(6) Sağlık kurulu raporunda tanı ve tedavi, tedavi
basıncı ile hastanın kullanacağı NİMV cihazının türü ve birlikte
kullanılacak aksesuarlar (maske, nemlendirici ve ısıtıcılı nemlendirici
gibi) yer alacaktır.
(7) NİMV cihazı kullanımı sırasında oksijen
saturasyonu %88’in üzerine çıkarılamıyorsa, NİMV tedavisine ek olarak
kronik oksijen tedavisine yönelik cihaz önerilmesi durumunda bedelleri
Kurumca karşılanır.
(8) NİMV cihazlarının etkin kullanılıp kullanılmadığına
yönelik yıllık olarak Kurumca yaptırılacak kontrollerde, cihazın yıllık
minimum 1200 saatin altında kullanıldığının saptanması durumunda, kullanım saati bilgilerinin yer aldığı
sevk evrakı ile hastaların sağlık tesisine sevk edilmesi ve cihazla
tedavinin devam edilip edilmeyeceğine ilişkin sağlık kurulu raporu tanzim
edilmesi gerekmektedir.
(9) Özel
sağlık kurumlarının faaliyet izin belgesinde nöroloji branşı (tam zamanlı
nöroloji uzmanı olan) ve polisomnografi cihazı olmalıdır.
(10) NİMV cihazlarının her birinin kullanım
süresi 10 yıldır. Bu süreden önce yenilenen NİMV cihazının bedeli
Kurumca ödenmez. Ancak NİMV cihazının kullanma süresi dolmadan kullanıcının
kasıt ve kusuru olmaksızın arızalandığı veya kullanılamaz hale geldiğinin
sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi ve Kurumca onarımının
sağlanamaması hâlinde, süresinden önce yenilenmesi mümkündür.
(11) NİMV cihazıyla birlikte kullanılması ve belli
sürelerde değişmesi gereken maske, başlık, ara hava hortumu, oksijen ara
bağlantı hortumu ve bakteri filtresi gibi aksesuarların, sağlık kurulu
raporuna istinaden yılda en fazla bir kez reçete edilmesi durumunda
bedelleri Kurumca karşılanır.
7.3.12.A- 2-Bedeli Kurumca karşılanan NİMV
cihazları
7.3.12.A- 2-1- Continuous Positive Airway Pressure
(CPAP) cihazı
(1)
Polisomnografik olarak; Apne İndeksi (AI) en az 15 veya apne-hipopne
indeksi (AHİ) en az 30 veya apne, hipopne ve solunum eforu sonucu uyanma
sayısını gösteren solunum bozukluğu indeksi (RDİ) en az 30 olarak tespit edilen ve bu
bilgilerin sağlık kurulu raporu eki polisomnografi raporunda belirtilmiş
olması kaydıyla veya AHİ veya RDİ 5-30 arasında olmakla birlikte artmış
gündüz uykululuk, bilişsel etkilenme, duygudurum bozuklukları, uykusuzluk
veya hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, inme veya uykuyla ilişkili
hipoventilasyon/ hipoksemik sendromlardan birinin varlığının sağlık kurulu
raporunda belirtilmesi koşuluyla; kullanılması gerekli görülen CPAP cihazı
bedelleri Kurumca karşılanır.
7.3.12.A- 2-2- Oto-CPAP cihazı
(1) CPAP cihazı verilme kriterlerine ek olarak,
pozisyonel OUAS, REM ile ilişkili OUAS, yüksek basıncı tolere edemeyen veya
sabit basınç cihazlarıyla (CPAP) tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, bu
durumun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla, kullanılması gerekli
görülen Oto-CPAP bedelleri Kurumca karşılanır.
7.3.12.A- 2-3- Bilevel Positive Airway
Presssure Therapy (BPAP) cihazı
(1) CPAP cihazı verilme endikasyonu olup; yüksek
nazal hava akımını tolere edemeyen, CPAP maskesinde önemli düzeyde hava
kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS
hastalarında veya Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu
(restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler
patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda; bu
durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP
cihazı (auto BPAP hariç) bedelleri Kurumca karşılanır.
7.3.12.A- 2-4- BPAP S/T cihazı
(1) Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik
sendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer
hastalığı, obesite-hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya
vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda,
spontan solunumu ve tetikleme gücünün yetersiz olduğunun düzenlenecek
sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T cihazı bedelleri
Kurumca karşılanır.
7.3.12.A- 2-5- BPAP S/T AVAPS cihazı
(1) Polisomnografi eşliğinde yapılan BPAP S/T
titrasyonunda yeterli tidal volüm sağlanamadığı veya uykuda solunum
bozukluklarının ortadan kaldırılamadığı hastalarda, nöromusküler ve göğüs
duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi
olan restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, obesite-
hipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.) bu durumun düzenlenecek sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla BPAP S/T AVAPS cihazı bedelleri
Kurumca karşılanır.
7.3.12.A- 2-6- Adaptif
basınç destekli servo ventilasyon (ASV) cihazı
(1) İlk gece polisomnografi tetkiki sırasında
santral apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda titrasyon
gecesinde CPAP, BPAP S/T tedavileriyle, uyku ile ilişkili solunum bozukluğu
olaylarının engellenememesi veya hastanın tedaviye uyumunun ve sürekli
kullanımının sağlanamaması veya ilk gece polisomnografi tetkiki sırasında,
ön planda santral apne veya Cheyne-Stokes solunumunun görüldüğü hastalarda
veya ejeksiyon fraksiyonu % 40’dan düşük olan konjestif kalp yetmezliği
hastalarında basınç titrasyonunda CPAP, BPAP S/T tedavileri uygulanmaksızın,
bu durumun düzenlenecek sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla ASV
cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
7.3.12.A-3- Kronik solunum yetmezliğinde NİMV
cihazları verilme ilkeleri
(1) Kronik stabil yada yavaş ilerleyen solunum
yetmezliği (gündüz yada gece karbondioksit retansiyonuna bağlı semptom
varlığı, noktürnal hipoventilasyon) varlığında hastanın ilaç ve oksijen
tedavisi alıyorken stabil dönemde solunum yetmezliğinin önlenemiyor olması
NİMV cihazı verilme endikasyonu olarak kabul edilir.
(2) Kronik solunum yetmezliğinde BPAP-S ve BPAP-S/T
cihazı bedelleri Kurumca karşılanacak olup, verilmesine yönelik sağlık
kurulu raporu, Göğüs Hastalıkları, Nöroloji, Anestezi ve Reanimasyon ile yoğun
bakım sorumlu uzman tabiplerinden birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
düzenlenecektir.
(3) Sağlık kurulu raporunda hastanın kullanacağı
NİMV cihazının türü ve birlikte kullanılacak aksesuarlar (maske,
nemlendirici ve ısıtıcılı nemlendirici gibi) yer alacaktır.
(4) Solunumsal Uyku Hastalıklarında Non-İnvazif
Mekanik Ventilasyon Cihazları Verilme İlkeleri bölümü (10) ve (11) numaralı
maddelerde belirtilen hükümler bu bölüm içinde geçerlidir.
7.3.12.A-3-1-
BPAP- S cihazı
(1) Restriktif akciğer hastalıklarında;
a) PaCO2 ≥ 45 mmHg veya
b) En az 2 lt /dk akım hızında nazal O2 desteği
altında O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz ≤ %88 veya
c) İlerleyici nöromüsküler hastalıklar için
maksimal inspratuar basınç (MİP) ≤ 60 cm H2O veya FVC ≤
%50, olarak saptanması ve bunlara ilişkin kanıtlayıcı belgelerin
(solunum fonksiyon testi, arteriyel kan gazı ölçümü) sağlık kurulu raporu
ekinde yer alması koşuluyla BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.
(2) Obstriktif akciğer hastalıkları: Uygun
bronkodilatör ve O2 tedavisine rağmen;
a) PaCO2 ≥
55 mmhg veya
b) PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında ise en az 2 lt /dk
akım hızında nazal O2 desteği altında noktürnal O2 saturasyonunun 5 dk
süreyle kesintisiz ≤ %88 veya
c) PaCO2 50
ve 54 mmHg arasında olup, bir yılda ikiden fazla hiperkapnik atak nedeniyle
hastaneye yatırılan, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı olan hastalarda;
bu durumların sağlık kurulu raporunda belirtilmesi ve bunlara ilişkin
kanıtlayıcı belgelerin (solunum fonksiyon testi, arteriyel kan gazı ölçümü)
sağlık kurulu raporu ekinde yer alması koşuluyla BPAP-S cihazı bedelleri
Kurumca karşılanır. (hasta solunum fonksiyon testi yapamıyorsa bu durum
sağlık kurulu raporunda açıkça belirtilecektir.)
7.3.12.A-3-2-
BPAP S/T cihazı
(1) BPAP- S cihazı için tanımlanmış kriterlere ek
olarak inspirasyon basınç yüksekliği (İPAP ≥ 20 cm H2O) veya yoğun
bakımda izlendiği dönemlerde apne saptanan hastalarda, bu durumların sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi ve bunlara ilişkin kanıtlayıcı belgelerin
sağlık kurulu raporu ekinde yer alması koşuluyla BPAP-S/T cihazı bedelleri
Kurumca ödenir.
(1) Kronik solunum yetmezliği tedavisinde
uygulanacak oksijen sistemlerinin verilmesine yönelik sağlık kurulu
raporları, Göğüs Hastalıkları,
Nöroloji, Anestezi ve Reanimasyon ile yoğun bakım sorumlu uzman
tabiplerinden; hastanın çocuk olması halinde ise Çocuk Göğüs Hastalıkları
veya Çocuk Nöroloji uzmanlarından birinin yer aldığı sağlık kurulularınca
düzenlenecektir.
(2) Sağlık kurulu raporunda; tanı, hastanın
kullanacağı oksijen cihazının türü ve gerekçesi, oksijen akım hızı, günlük
kaç saat kullanılacağı ve birlikte kullanılacak aksesuarlar (maske, kanül
taşıyıcı hortum, nemlendirici gibi) yer alacaktır.
(3) Sağlık kurulu raporu ekinde arteriyel kan gazı
tetkiki ve diğer kanıtlayıcı belgeler eklenecektir.
(4) Evde uzun süreli oksijen tedavi cihazı verilme
koşulları;
a) Kronik solunum yetmezliği olanlarda; (istirahat
veya egzersiz halinde) PaO2
(Parsiyel Oksijen Basıncı) ≤ 55 mmHg veya SaO2 (Oksijen Saturasyonu) ≤ 88 olması
halinde,
b) Korpulmonale varlığında; PaO2 ’de 55-59 mmHg
veya SaO2 ≤ 89 ile birlikte EKG ’de “ P Pulmonale” bulgusu olması
veya Hematokrit > % 55 veya Konjestif yetmezlik olması halinde,
c) Akut solunum yetmezliğinde; Akut solunum
yetmezliği olan hastalarda stabil dönemde solunum yetmezliğinin önlenemiyor
olması durumunda yukarıda (1) veya (2) de sıralanan bulgular sağlanıyorsa,
ç) Efor kapasitesini sınırlayan terminal dönem
(kanser ve diğer sistemik hastalıklara bağlı) hastalarda sağlık kurulu
raporunda belirtilmek koşuluyla; evde uzun süreli oksijen tedavisi cihazı
bedelleri Kurumca karşılanır.
(5) Evde uzun süreli oksijen tedavisi cihazı
verilen hastaların yılda bir kez sevk evrakı ile sağlık tesisine gönderilmesi
ve cihazla tedavinin devam edilip edilmeyeceğine ilişkin sağlık kurulu
raporu tanzim edilmesi gerekmektedir.
(6) Kurumca finansmanı sağlanacak evde uzun süreli
oksijen tedavisi cihazları;
1-Oksijen tüpü (gaz hali)
2- Oksijen tüpü (sıvılaştırılmış)
3- Oksijen konsantratörü
(7)Taşınabilir komponenti olan oksijen tedavisi
cihazları, istirahat halinde PaO2 (Parsiyel Oksijen Basıncı) > 55 mmHg
veya SaO2 (Oksijen Saturasyonu)
> 88 olmasına karşın egzersiz durumunda veya iş sırasında desatüre (PaO2
≤ 55 mmHg veya SaO2 ≤
88) olması halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(8) Oksijen Konsantratörü verilen kişilere, raporda
belirtilmek koşuluyla oksijen tüpü önerilmesi durumunda bedelleri Kurumca
karşılanır.
(9) Cihazla birlikte kullanılması ve belli
sürelerde değişmesi gereken maske, başlık, ara hava hortumu, oksijen ara
bağlantı hortumu ve bakteri filtresi gibi aksesuarların, sağlık kurulu
raporuna istinaden yılda en fazla bir kez reçete edilmesi durumunda
bedelleri Kurumca ödenir.
(1) Nebulizatör cihazı verilmesine ilişkin sağlık
kurulu raporlarının,
a) Erişkin
hastalar için; Göğüs Hastalıkları
veya Alerji Hastalıkları uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık
kurulu tarafından düzenlenmesi gerekmektedir.
b) Çocuk
hastalar için; Çocuk Alerjisi uzmanı veya Çocuk Göğüs Hastalıkları uzmanı,
bu uzman hekimlerin bulunmadığı sağlık kurumlarında çocuk sağlığı ve
hastalıkları uzmanlarından, en az birinin yer aldığı sağlık kurulları
tarafından düzenlenmesi gerekmektedir.
(2) Sağlık kurulu raporu ekinde solunum fonksiyon
testi (SFT) ve arteriyel kan gazı (AKG) sonuçlarını gösterir belge
eklenecektir.
(3) Kompresör tipi nebülizatör bedelleri Kurumca
karşılanacak olup ultrasonik nebulizerler bedelleri karşılanmaz.
(4) Erişkin
hastalarda cihazın verilmesine ilişkin olarak; İnhaler preparatları ve inhaler preparatların kullanılmasına
yardımcı aletleri (airchamber,
spacer v.b.) kullanamadığı sağlık kurulu raporu ile belgelenen,
a) Stabil kronik akciğer hastalığı olanlarda; FEV1 ≤ 40 ise AKG değerlerine bakılmaksızın,
b) Persistan astımlı hastalarda; FEV1 veya PEFR ≤ %60 veya FEV1 veya PEFR % 60–80 arasında
olup günlük PEFR veya FEV1 değişkenliği
%30’un üzerinde,
c) Bronşektazi tanısı ile birlikte kalıcı hava yolu
obstrüksiyonu olan hastalarda; Stabil dönemde FEV1 ≤ 40; olduğu sağlık kurulu raporunda
belirtilmesi ve dayanağı belgelerin rapor ekinde yer alması koşuluyla
nebülizatör cihazı bedelleri Kurumca ödenir.
(5) Çocuk
hastalarda cihazın verilmesine ilişkin olarak;
a) Persistan astımlı hastalarda; FEV1 veya PEFR ≤
%60 olan veya FEV1 veya PEFR % 60–80 arasında olup günlük PEFR veya FEV1
değişkenliği %30’un üzerinde olması veya
b)14 yaşın üstündeki hastalarda; FEV1 veya PEFR ≤ 40 olması veya
c) 6 yaşın altındaki hastalar ve 6 yaşın üstünde
olup ek sorunu (örneğin nörolojik bir sorun) nedeniyle solunum fonksiyon
testi yapılamayanlar hastalarda bu durum sağlık kurulu raporunda
belirtilmesi; koşuluyla nebülizatör cihazı bedelleri Kurumca ödenir.
(6) Solunum fonksiyon testi yapamayan ve Kronik
Akciğer Hastalığı tanısı almış çocuklarda, bronkopulmoner displazi,
bronşiolitis obliterans tanılı hastalarda,
interkostal adaleleri çalışmayan veya mental retarde (IQ ≤ 40)
olan nörolojik sorunlu hastalarda PaO2 ≤ 55 mmHg veya SaO2 ≤ 88
olması halinde bu durumun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi
gerekmektedir.
(1)Mikro infüzyon pompası, infüzyon
seti ve rezervuar bedellerinin ödenebilmesi için sağlık kurulu raporu düzenlenmesi
gerekmekte olup raporda;
a) Hastanın Tip I
Diyabetli veya insüline bağımlı Tip II Diyabetli olması ile birlikte kan
şekerinin oynak (brittle) seyrettiğinin ya da gebelikte Gestasyonel Diyabet
(hamilelik diyabeti) olduğunun belirtilmesi,
b) Hastanın kendi kendine
veya yakınlarının cihazı kullanma yeteneğini kazanmış olduklarının
belirtilmesi,
c) Raporda Endokrinoloji
ve Metabolizma, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı Hastalıkları, var ise
diyabet bilim dalları uzman hekimlerinden birinin yer alması, şartları
aranacaktır.
(2) Sağlık kurulu
raporuna dayanılarak reçete edilen infüzyon seti ve rezervuar bedelleri, en
fazla 3 günde 1 adet üzerinden hesaplanmak suretiyle en fazla üç aylık
miktarda reçete edilmesi halinde Kurumca SUT eki Ek-5/A Listesinde belirtilen
bedeller doğrultusunda Kurumca karşılanır.
(1) Serum
ferritin düzeylerinin 750 ng/ml seviyelerine yükselmiş olması veya
aşırı demir birikimine bağlı, organ fonksiyonlarının (kalp, karaciğer) bozulmaya
başladığının klinik belirtilerinin bulunması hallerinde; kullanım
gerekliliğin belirtildiği ve hematoloji uzman hekiminin de yer aldığı
sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporuna dayanılarak ilgili
uzman hekimler tarafından reçete edilmesi halinde bedeli Kurumca SUT eki
Ek-5/A Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda Kurumca karşılanır.
(2) “Deferoksamine flakon için kullanılan uygulama
seti” nin, desferal pompası için düzenlenen sağlık kurulu raporuna
dayanılarak, kullanımını gerektiren ilaç ile birlikte reçete edilmesi ve
ilaç reçetesinin suretinin ekte sunulması halinde bedeli ödenir. Hekim
tarafından ilaç bitimine kadar, en fazla 3(üç) aylık miktarlarda 60 adeti
geçmemek üzere reçete edilecektir.
(3) Sağlık kurumlarınca temin edilmesi halinde
sağlık raporu aranmaz.
(1) Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt
ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı veya sakatlığı olduğu Ortopedi ve
Travmatoloji, Beyin Cerrahisi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, erişkin veya
çocuk Nöroloji uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenecek uzman hekim
raporu ile belgelenenlere bu hekimlerce reçete edilmesi halinde SUT eki
Ek-5/C Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda Kurumca karşılanır.
(2)
Hastanın özürlülük durumu nedeniyle özellikli tekerlekli sandalyeye
gereksiniminin bulunduğu ve özürlülüğünün sürekli olduğunun, yukarıda
belirtilen uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı sağlık kurullarınca
düzenlenen sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde “özellikli motorsuz tekerlekli sandalye”
bedeli Kurumca SUT eki Ek-5/C Listesinde belirtilen bedeller doğrultusunda
Kurumca karşılanır.
(3) Özellikli motorsuz tekerlekli sandalye,
kollukları çıkarılabilir, ayaklıkları ve arkalığı ayarlanabilir, katlanabilir
ve gerektiğinde baş-boyun desteği eklenebilir niteliktedir.
(4) Tekerlekli sandalyenin yenilenme süresi 5(beş)
yıldır. Bu süreden önce yenilenen tekerlekli sandalye bedeli Kurumca
ödenmez.
(1) Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt
ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı veya sakatlığının yanında;
a) El, ön kol ve kolun tek taraflı fonksiyonuna
mani olan haller veya,
b) Kalp yetmezliği veya koroner arter hastalıkları
veya,
c) Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları;
(2) Yukarda
sayılan hastalıklar gibi tekerlekli sandalyeyi hareket ettirememesi
yada hareket ettirmesi halinde kişinin sağlığının tehlikeye gireceği
durumlarda, bu durumlarının Ortopedi ve Travmatoloji, Beyin Cerrahisi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, erişkin veya Çocuk Nöroloji uzman
hekimlerinden birinin ve kalp yetmezliği veya koroner arter hastalıkları
varsa ayrıca Kardiyoloji uzmanı, adı geçen branşta hekim yoksa dahiliye
uzmanı; kronik obstrüktif akciğer hastalıkları varsa ayrıca Göğüs
Hastalıkları uzmanı, adı geçen branşta hekim yoksa Dahiliye uzmanının yer
aldığı; mental fonksiyonlar yönünden akülü tekerlekli sandalye kullanıp
kullanamayacağı hususunun ayrıca belirtildiği; sağlık kurullarınca
düzenlenen sağlık kurulu raporuyla tevsik edilmesi koşuluyla, akülü
tekerlekli sandalye bedelleri Kurumca ödenir. 12 yaş altı hastalarda
yukarıdaki şartlar sağlansa bile akülü tekerlekli sandalye bedelleri
Kurumca ödenmez.
(3) Trafik tescili zorunlu olan ve kullanımı için H
sınıfı sürücü belgesi gerektiren motorlu malul arabalarının bedelleri
Kurumca ödenmez. Ancak, SUT’un yürürlük tarihinden önce Kurumca temin
edilmiş motorlu malul arabalarının bakım ve onarım işlemleri SUT hükümleri
doğrultusunda yürütülür.
(4) Akülü
tekerlekli sandalye en az; elektronik kumandalı, kapalı devre
sistemiyle yokuş aşağı bile hızı ve yönü ayarlanabilir, 6-12 derece arası
eğimde kullanılabilme imkanı, taşıma için katlanabilir, hız limiti
ayarlanabilir, 120kg taşıma kapasitesinde, elektronik akü şarj cihazlı, tek
veya çift akü kutusu ile 24 V akülü özelliklerine haiz olmalı ve ilgili
firma tarafından iki yıl garanti, on yıl yedek parça bulunurluk garantisi,
teknik destek taahhütnamesi verilmiş olmalıdır.
(5) Akülü tekerlekli sandalyenin yenilenme süresi 5
(beş) yıldır. Bu süreden önce yenilenen akülü tekerlekli sandalye bedeli
Kurumca ödenmez.
7.3.12.G- 1- Çocuklar için (Parapodium,
Standing Table )
(1) Üniversite veya eğitim araştırma hastanelerinin
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniklerinde yatırılarak uygulama ve
eğitiminin yapılması sonucunda Nöroloji, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ve
Ortopedi uzman hekimlerinin bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzman hekimlerince;
1-Bilinci açık ve kognitif fonksiyonları yerinde
olan,
2- Baş kontrolü ve oturma dengesi olan,
3- Üst ekstremite motor fonksiyonları yerinde olan,
4- Progresif hastalığı olmayan,
5- Herhangi bir nedene bağlı yerleşmiş parapleji
klinik tablosu olan; 2 yaş ve üzerindeki hastalara (8 yaş üstü hastalara
standing table bedeli karşılanmaz) reçete edilmesi halinde Kurumca bedeli
karşılanır.
(2) Parapodium, Standing Table, cihazları birlikte
temin edilmez.
(3) Ayrıca bu hastalara tekerlekli sandalye bedeli
ödenmez.
7.3.12.G-
2- Erişkinler için ( Stand Up Wheelchair (manuel kalkış manuel sürüş))
(1) Üniversite veya Eğitim Araştırma Hastanelerinin
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniklerinde yatırılarak uygulama ve
eğitiminin yapılması sonucunda Nöroloji, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ve
Ortopedi uzman hekimlerinin bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzman hekimlerince;
1- Bilinci açık ve kognitif fonksiyonları yerinde
olan,
2- Üst ekstremite motor fonksiyonları yerinde olan,
3- Progresif hastalığı olmayan,
4- Herhangi bir nedene bağlı yerleşmiş parapleji
klinik tablosu olan,
5- Mesleğini devam ettiren ve mesleki olarak ayakta
durması gereken; hastalara (bu durumun Kurum sosyal güvenlik kontrol
memurlarınca tespiti halinde) reçete edilmesi halinde bedeli Kurumca
karşılanır.
(2) Bu hastalara ayrıca tekerlekli sandalye
(özelliksiz, özellikli, akülü), ayakta dik durma, parapodium cihazı bedeli
ödenmez.
(3) Bu Tebliğin yürürlük tarihinden önce temin
edilen tekerlekli sandalye (özellikli, özelliksiz, akülü), ayakta dik
durma, parapodium cihazlarının kullanım süreleri tamamlanmadan erişkinler
için Stand Up Wheelchair bedeli karşılanmaz.
(4) Akülü, motorlu, elektrikli, kalkış/ sürüş,
merdiven inip çıkabilen ve benzeri cihaz bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(5) Stand Up Wheelchair yenilenme süresi 5 (beş)
yıldır. Bu süreden önce yenilenmesi halinde Kurumca bedeli ödenmez.
(1) Primer monosemptomatik (gündüz idrar kaçırma
şikâyeti olmayan) enürezis nokturnası olan 5(beş) yaş üzeri hastalarda bir
defaya mahsus olmak üzere enürezis alarm cihaz bedeli Kurumca karşılanır.
(1) Üniversite
ve Sağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastaneleri Genel Cerrahi, Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyon, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ile
Kalp Damar Cerrahisi branş hekimlerinden birinin bulunduğu sağlık kurulu
raporlarına istinaden ilgili hekimlerce reçete edilmesi halinde Kurumca
bedeli karşılanır.
(2) Evre
II-III lenf ödemi olan;
a) Evre II: Gode,
elevasyon ile ödem azalmaz ve klinik olarak fibrozis belirgin.
b) Evre III: Ödem irreversible, tekrarlayan infeksiyöz ataklar, fibrozis, deri ve deri altında
skleroz, flebolenf ödemi ya da ileri evre (C4-6) kronik venöz hastalık
bulunan hastalarda Kurumca bedelleri karşılanır.
(3) Heyet
raporu ekinde lenfödemli hastaların Lenfosintigrafi raporu, flebolenfödem
ya da ileri evre (C4-6) kronik venöz hastalık venöz yetmezliğe bağlı
durumlarda Venöz Sistem Doppler Ultrasonografi raporu ekte olmalıdır.
Hastaların karşılaştırmalı her iki ekstremite fotoğrafları da rapora
eklenmelidir.
(4) Kompresyon cihazları diz altı lenf ödemlerde
veya venöz yetmezliklerde en fazla iki kanallı, diz üstü lenf ödemlerde
veya venöz yetmezliklerde en fazla altı kanallı, üst ekstremite lenf
ödemlerde veya venöz yetmezliklerde en fazla bir kanallı olması halinde
kurumca bedeli karşılanır. Sadece Evre II lenf ödemlerde en fazla iki kanallı
cihaz bedeli Kurumca karşılanır.
(5) Cihazın
diz altı, diz üstü, üst ekstremite ve de kaç kanallı olacağı ilgili hekim
raporunda belirtilmelidir.
(1) Koklear implant, bilateral ileri-çok ileri
derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve işitme cihazından yarar görmeyen
kişilerde aşağıdaki kriterlere haiz olması halinde uygulanır;
a) Pre-lingual işitme kaybı olan çocuklarda (işitme
cihazı hiç kullanmamış olanlar da dahil)
4 (dört) yaşını tamamlayıncaya kadar Kİ uygulanır.
b) 4 (dört) yaş üzeri pre-lingual işitme kaybı olan
çocuklarda kronolojik yaşla konuşma yaşı arasındaki fark 4(dört) yıldan az
ise Kİ uygulaması yapılır.
c) Post-lingual işitme kaybı olanlarda Kİ
uygulanır, ancak hiç işitme cihazı kullanmamış post-lingual işitme kaybı
olanlarda 10(on) yıl geçmesi halinde Kİ uygulanmaz.
ç) Kİ kurul raporu aynı resmi sağlık kurumunda
çalışan üç Kulak Burun Boğaz uzman hekimi tarafından düzenlenir. Rapor
ekinde aynı resmi sağlık kurumunda çalışan iki uzman odyoloğun (iki uzman
odyolog bulunmayan sağlık kurumlarında ise bir odyolog veya uzman odyolog)
ve eğitimsel, psikolojik değerlendirmeler ve uygunluğunun yapıldığına dair
eğitim odyoloğu (bulunmayan kurumlarda işitme engelliler alanında deneyimli
özel eğitimci veya psikolog) ve psikolog kararı bulunmalıdır.
d) Elektrod yerleşimini sağlayacak kadar iç kulak
gelişiminin olması ve koklear sinirin varlığı yüksek çözünürlükte CT
ve/veya MRI ile gösterilmelidir.
e) Menenjit sonrası oluşan işitme kaybı ve koklear
ossifikasyon varlığında özel şartlar aranmaksızın acil operasyon Kİ kurul
raporu ile belgelendirilmesi halinde yapılır.
f) İşitsel nöropati’de ayrıntılı değerlendirmeler
sonunda Kİ uygulamasının yararlı olacağı Kİ kurul raporu ile
belgelendirilmesi halinde yapılır.
g) Kİ uygulaması sonrasındaki eğitimin takibi;
cerrahi tedavi yapılan sağlık kurumunca; eğitim odyoloğu (bulunmayan
kurumlarda işitme engelliler alanında deneyimli özel eğitimci veya
psikolog) ve yer belirtilerek en az 5(beş) yıllık süreyi içeren bir
taahhütname ile belgelenmelidir.
(2) Odyolojik Değerlendirme:
a)
Odyometrik değerlendirme; Saf ses hava yolu ve kemik yolu işitme eşikleri;
1000, 2000, 3000 ve 4000 Hz’lerdeki ortalama eşiklerin 90 dB’den daha kötü
olması ve işitme cihazı ile konuşmayı ayırt etme skorunun %30’un altında
olmalıdır.
7.3.13.A-1-
Koklear İmplant
yapılacak merkezlerde asgari bulunması gereken ekipmanlar
1-Çocuk
odyometrisi-serbest alan odyometrisi yapılmasına olanak sağlayacak odyometri
donanımı ve uygun özelliklerde test odası,
2-En az iki
frekansta (226 Hz ve 800/1000 Hz olmak kaydıyla) test yapabilen
timpanometri cihazı,
3- Klinik
otoakustik emisyon test cihazı,
4- Klinik
ABR test cihazı,
7.3.13.A-2-
Koklear implant kablo ve pilleri;
(1) Koklear implant için günde en fazla bir pil
bedeli olmak üzere; bir KBB uzmanı tarafından düzenlenecek rapora
istinaden, birer yıllık miktarı karşılanır.
(2) Şarj edilebilen pil bedeli, tek kullanımlık
pilin yıllık bedelini aşmaması şartı ile Kurumca karşılanır.
(3) Ara Kablolar (Aktarıcıdan bağımsız):
a) 0-5 yaş için yılda üç adet,
b) 5-10 yaş için yılda iki adet,
c) 10 yaş ve üzeri için yılda bir adet olmak üzere,
3(üç) KBB uzmanı imzalı sağlık kurulu raporuna istinaden bedeli karşılanır.
(1) Koklear implant ekibi tarafından
değerlendirilmiş ve yapılan CT ve/veya MRI incelemeleri sonucu; koklea
ve/veya akustik sinirin olmadığı veya tam gelişmediği veya hasar gördüğü
tespit edilen hastalara beyin sapı implantı Kİ kurul raporu ile uygulanır.
(1)Konvansiyonel işitme cihazından fayda görmediği
Kİ kurul raporu ile saptanan ve otolojik açıdan alttaki kriterlere uyan
hastalar ile sınırlıdır.
(2)Ortalama kemik yolu işitme eşiği 500, 1000, 2000
ve 4000 Hz de 45 dB’i aşmayan, iletim veya mikst tip işitme kaybı olan ve
Maksimum konuşmayı ayırt etme skoru %60 ve üzerinde olan hastalarda aşağıda
belirtilen kriterlere uyması durumunda;
a) Bilateral aural atrezi, cerrahi ile düzeltilemeyen
konjenital orta kulak anomalilerinde,
b) Bilateral mastoidektomi kavitesi bulunan
hastalarda, uygulanır.
(1) Konvansiyonel işitme cihazından fayda görmediği
Kİ kurul raporu ile saptanan ve otolojik açıdan aşağıdaki kriterlere uyan
hastalar ile sınırlıdır.
a) Alçak frekanslarda işitmesi iyi olup yüksek
frekanslara doğru ani artışlar gösteren fakat 80 dB’i aşmayan
sensori-neural işitme kaybı olan kişilerde (konvansiyonel endikasyon),
b) Kemik yolu işitme eşikleri 60 dB’den kötü
olmayan mikst tip işitme kaybında, (yuvarlak pencere endikasyonu)
uygulanır. Ancak hastanın her iki kulağı da daha önce en az bir kez opere
edilmiş ve işitme kaybı düzeltilememiş olmalı ve yeni bir mikro cerrahi ile
işitmenin düzeltilmesi şansının olmadığı belirtilmelidir.
(1) Servikal anterior
dinamik plak sistemleri Kurumca karşılanmaz.
(2)Omurga
cerrahisinde kullanılan absorbe olabilen kafes, plak ve vida
materyallerinin bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(3)Yapay nukleus
pulposus ve diskoplasti materyal bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(4)
İnterspinoz implantların bedelleri Kurumca karşılanmaz.
7.3.14.A- Servikal disk protezleri
(1)45 yaş ve altı, aktif hayat beklentisi olan,
boyun hareketlerinin korunması amaçlanan, dejeneratif omurga sorunu
bulunmayıp, servikal lordozu uygun olan hastalarda, tek mesafe için
kullanımı halinde bedelleri Kurum mevzuatı doğrultusunda ödenecektir.
(1)Pedikül vida yerleştirici malzemeleri tanıya
dayalı işlemler listesi (EK-9) dahilinde olup, ayrıca fatura edilse dahi
bedelleri Kurumca ödenmeyecektir.
(1)Dejeneratif disk hastalığına bağlı foraminal
stenoz, instabilite, spondilolistezis (grade 1 veya 2) ve başarısız füzyon
girişimi olan hastalarda, Eğitim Araştırma ve Üniversite Hastanelerinde
uygulanması halinde bedelleri Kurum mevzuatı doğrultusunda ödenecektir.
1-Disk instabilitesi,
2- Diskojenik ağrı: diskografi ve provakasyon
testleri ile gösterilmesi halinde,
3-45 yaş ve altı, aktif hayat beklentisi olan, bel hareketlerinin
korunması amaçlanan, dejeneratif disk hastalıklı, instabilitesi olmayan,
koronal ve sagittal imbalansı olmayan, tek mesafe içi kullanımı halinde
bedelleri sadece üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde (eğitim
verme yetkisi olan klinik) uygulanması halinde kurumca bedeli karşılanır.
7.3.14.D- Lomber hareketli
ve yarı hareketli sistemler
(1)45 yaş ve altı, aktif hayat beklentisi olan,
lomber hareketlerinin korunması amaçlanan, dejeneratif omurga sorunu
bulunmayan, hareketli sistemlerin tek segmenti geçmeyecek şekilde kullanımı
halinde bedelleri Kurum mevzuatı doğrultusunda ödenecektir. (rigid ve
dinamik sistemlerin bir arada kullanıldığı durumlarda dinamik sistem bir
segmenti geçemez, hareketli ya da yarı hareketli sistemin uygulandığı segmentte
füzyon materyalleri kullanılması halinde, sistem ve füzyon materyallerinin
bedeli kurumca karşılanmaz.)
(2)Lomber hareketli ve yarı hareketli sistemlerin
sadece üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde (eğitim verme yetkisi
olan klinik) uygulanması halinde kurumca bedeli karşılanır.
1-Spinal travma
2- Spinal enfeksiyon
3- Spinal tümör
4- Deformite
5- Dejeneratif hastalıklar: Klinik ve radyolojik
olarak stenoz bulgusu olmayan Grade I listezis haricinde.
6- Segmenter instabilite: Preop. dönemde dinamik
grafiler ile yada perop. iatrojenik.
7- Diskojenik ağrı: diskografi ve provakasyon
testleri ile gösterilmesi halinde.
8- Üç veya daha fazla rekürren disk hernisi; olması
halinde kurumca bedeli karşılanır.
(1)Sadece Perkütan omurga cerrahisinde kullanılır.
(2)Osteoporotik kırıklarda MR kesitlerinde kemik
iliği ödemi devam etmekte olan sklerozu gelişmemiş olan (travma dışı akut
vertebra kırıkları) olgularda veya omurga korpusunda sınırlı, nörolojik
kaybı bulunmayan, konservatif tedaviye cevap vermeyen ağrı şikâyetine neden
olan primer veya metastatik tümörlerde uygulanması halinde Kurumca bedeli
karşılanır.
(3)Hasta başına her bir operasyonda en fazla1 (bir)
kit bedeli karşılanır
7.3.15.Ortopedi
ve Travmatoloji branşı ile ilgili ameliyatlarda kullanılan bazı tıbbi
malzemelerin ödemeye esas teşkil edecek usul ve esasları
1-Taze donmuş(fresh frozen) allogreft,
2- Tümör rezeksiyon protezi,
3- Menteşeli diz protezi,
4- İnorganik sınırlı artroplasti yüzey(metal,
polietilen vs) implantlar, (unikondiler, patella-femoral ve bikondüler
protezler hariç)
5- Kişiye özel tasarımlı protezler,
6-Uzaysal eksternal fiksatörler,
Yukarda sayılan Tıbbi malzemelerin bedelleri sadece
Üniversite ve Eğitim Araştırma Hastanelerinde (eğitim verme yetkisi olan
klinik) uygulanması halinde karşılanacaktır.
(1) 65 yaşın üzerinde metal-metal veya
seramik-seramik kalça protezlerinin kullanılması halinde Kurumca bedelleri
karşılanmaz.
(2) Travmatik femur proximal bölge kırıklarında
(tümöral nedenler hariç)tümör rezeksiyon protezlerinin ve revizyon femoral
stemlerin kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanmaz.
(3) Travmatik femur proximal bölge kırıklarının (tümöral nedenler hariç) tedavisinde
protez kullanıldığı takdirde kemik grefti, kemik yerini tutan materyaller
ve kemik yapımını uyaran materyallerin kullanılması halinde Kurumca
bedelleri karşılanmaz.
(4) Kemik Büyütme Stimülatörü; Kırıklardan sonra,
kırığa yönelik 3 (üç) veya üzeri implant kullanılmasını gerektiren
ameliyatlar sonrası, kırık oluşumundan itibaren 18 ay geçmesine rağmen hala
kaynama sağlanamayan durumlarda Sağlık Kurulu Raporuna istinaden fatura
ekinde barkod aslı bulunması şartıyla şahsa özel Kurumca bedeli karşılanır.
(1)Erişkin
hastalarda Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ile Genel Cerrahi
uzmanlarının birlikte bulunduğu; 18 yaşının altındaki yanık hastalarında
ise Plastik-Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi veya Genel Cerrahi ile Çocuk
Cerrahisi uzmanlarının birlikte bulunduğu heyet raporuna istinaden ve bu
uzman hekimlerden herhangi biri tarafından reçete edilmesi halinde kurumca
bedelleri karşılanır.
(2) İkinci ve üçüncü derece yanık sonrası oluşmuş
hipertrofik skar ve kelloidlerin tedavisi ve azaltılması, oluşabilecek
hipertrofik skarı önlemek amacıyla, 0-3 yaş çocuklarda 3 ayda bir, daha
büyük çocuklarda 6 ayda bir, erişkinlerde
ise yılda bir kez reçete edilebilir.
(3) Rapor geçerlilik süresi bir yıldır.
(4)Hastaya allerjik veya toksik etki
göstermemelidir.
(5)Ortalama 15-40 mmHg basınç uygulamalı ve
kullanım süresinin sonuna kadar bu basıncın en az yarısını
sağlayabilmelidir.
(6)İç yüzeyi hastada bası yaralarına yol açmayacak tarzda
dikişsiz ve pürüzsüz olmalıdır.
(7) Fermuar vb. aksesuarlar kullanılacaksa hastaya
zarar vermeyecek şekilde yerleştirilmeli ve kullanım süresi boyunca
bozulmayacak yapıda olmalıdır.
(8)Giysi sık yıkanabilir kumaştan imal edilmeli
yıkanma ile deforme olmamalı, boyutları değişmemeli ve yıkama talimatı
hastaya verilmelidir.
(9)Değişik renk ve desenlerde olabilir (özellikle
çocuklarda kullanımı özendirebilmek için)
(10) Hasta ile temas eden iç kısmında hekimin uygun
görmesi halinde uygun gördüğü alanlar silikon tabaka ile kaplanabilmelidir.
(1) Üniversite, Sağlık Bakanlığı eğitim araştırma
hastaneleri genel cerrahi, plastik - rekonstrüktif cerrahi, kalp damar
cerrahi, fizik tedavi ve rehabilitasyon branş hekimlerinden birinin
bulunduğu sağlık kurulu raporlarına istinaden ilgili hekimlerce reçete
edilmesi halinde; Evre 1, 2, 3
hastaları içeren tüm evrelerde kurumca bedelleri karşılanır.
(2)Profilaksi amacıyla lenfödem bası giysi
bedelleri kurumca karşılanmaz.
(3) Heyet raporu ekinde; primer lenfödemli
hastaların lenfosintigrafi, lenf diseksiyonuna bağlı lenf ödemlerde ise
ameliyat olduğunu belgeleyen epikriz olmalıdır.
(4)Standart bedenler üzerinden kurumca bedeli
karşılanır. Sadece ileri evre (evre 3 )
lenf ödemlerde, standart bedenlerin uymadığı bası giysisi gereken
olgularda, fotoğrafla belgelendirilmesi kaydıyla, kişiye özel
ölçülendirilmiş bası giysileri kurumca karşılanır.
(5) Rapor geçerlilik süresi sekonder lenfödemlerde
bir yıl, primer lenfödemlerde iki yıldır. İlk tanı koydurucu
lenfosintigrafi raporu, daha sonra çıkarılacak sağlık kurulu raporlarında
kullanılabilecektir.
(6)İlgili hekimce uygun görülmesi halinde altı ay
ara ile olmak şartıyla yılda en fazla iki kez reçete edilebilir.
(7) Hastaya allerjik veya toksik etki
göstermemelidir.
(8)Ortalama 40 mmHg ve üzeri basınç uygulamalı.
Kullanım süresinin sonuna kadar bu basıncın en az yarısını
sağlayabilmelidir.
(9) İç yüzeyi hastada bası yaralarına yol açmayacak
tarzda, dikişsiz, pürüzsüz olmalıdır. Hava geçirgen özelliği olan kumaştan
imal edilmelidir.
(10) Alt ekstremite bası giysilerinde üst kısmının
iç yüzeyinde kaymayı önleyecek silikon bant vb. olmalıdır.
(11) Fermuar vb. aksesuarlar kullanılacaksa,
hastaya zarar vermeyecek şekilde yerleştirilmeli ve kullanım süresi boyunca
bozulmayacak yapıda olmalıdır.
(12)Sık yıkanabilir kumaştan imal edilmelidir.
Giysi yıkanma ile deforme olmamalı, boyutları değişmemeli ve yıkama
talimatı hastaya verilmelidir.
(13) Alt ekstremite lenfödem bası giysisi lenfödemin
düzeyine göre çorap tarzında, dize kadar veya kasığa kadar veya külotlu
olabilir.
(14)Üst ekstremite lenfödem bası giysisi,
lenfödemin düzeyine göre eldiven tarzı dirseğe kadar veya omuza kadar
olabilir.
(1) Genel Cerrahi, Dermatoloji, Plastik,
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi, Kalp Damar Cerrahi, Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon uzmanı hekimlerden birinin bulunduğu sağlık kurulu
raporlarına istinaden tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde; tüm evrelerde
Kurumca bedelleri karşılanır.
(2)Heyet raporu ekinde; venöz sistem doppler
ultrasonografi raporu ekte olmalıdır.
(3) Standart bedenler üzerinden kurumca bedeli
karşılanır.
(4) Rapor geçerlilik süresi iki yıldır.
(5)İlgili hekimce uygun görülmesi halinde altı ay
ara ile olmak şartıyla yılda en fazla iki kez reçete edilebilir.
(6) Hastaya allerjik veya toksik etki
göstermemelidir.
(7)Hastalığın evresine göre ortalama 15 mmHg ve
üzeri basınç uygulamalı. Kullanım süresinin sonuna kadar bu basıncı en az
yarısını sağlayabilmelidir.
(8) İç yüzeyi hastada bası yaralarına yol açmayacak
tarzda dikişsiz, pürüzsüz olmalıdır. Hava geçirgen özelliği olan kumaştan
imal edilmelidir.
(9)Alt ekstremite bası giysilerinde üst kısmının iç
yüzeyinde kaymayı önleyecek silikon bant vb. olmalıdır.
(10) Fermuar vb. aksesuarlar kullanılacaksa,
hastaya zarar vermeyecek şekilde yerleştirilmeli ve kullanım süresi boyunca
bozulmayacak yapıda olmalıdır.
(11) Sık yıkanabilir kumaştan imal edilmelidir.
Giysi yıkanma ile deforme olmamalı, boyutları değişmemeli ve yıkama
talimatı hastaya verilmelidir.
(12) Alt ekstremite bası giysisi ödeme göre çorap
tarzı dize kadar, kasığa kadar veya
külotlu olabilir.
(1) Sadece Eğitim Araştırma Hastaneleri ve
Üniversite Hastanelerinde uygulanması halinde; Psikiyatri, Nöroloji
(çocuk/erişkin), Beyin Cerrahisi branşlarının birlikte bulunduğu heyet
raporuna istinaden, Kurumca bedeli karşılanır.
7.3.20.A-
Vagal sinir stimülatörleri
(1)
Vagal sinir stimülatörleri aşağıdaki tüm şartları taşıması halinde
uygulanır.
a) Hastanın yaşam kalitesini bozacak
sıklık ve şekilde nöbetlerinin olması.
b) Nöbet
tipine uygun bütün antiepileptikleri kullanmış olması ve hâlihazırda en az 2’li
(ikili) major antiepileptik ajanı 2 (iki) yıldır kullanıyor ve bunlara
cevap alınamıyor olması.
c) Daha önce epileptik cerrahi uygulanıp yanıt
alınamamış ya da epileptik cerrahi uygulanamaz durumda olması.
ç) Epilepsi nedeninin malign beyin tümörü, nörometabolik
ya da nörodejeneratif hastalık olmaması.
d)Hastaların zekâ düzeyi ağır derecede geri
olmamalı.
e) Hamile olmaması.
f) Sistemik Kronik Hastalık olmaması (astım, aktif
peptik ulcus, kr. akciğer hastalığı, koroner kalp hastalığı, kr. böbrek
hastalığı, kr. karaciğer hastalığı, diabetes mellitus ve benzeri
hastalıklar)
g)
Nöroloji ve/veya Çocuk Nörolojisi, Beyin Cerrahisi, Psikiyatri uzmanından
oluşan bir komisyon kurulması ve hastaların komisyonca aşağıdaki belgelerle
birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Komisyon değerlendirilmesinde
istenecek belgeler:
1- Uzun çekimli video-EEG kayıtlar.
2- Hastanın daha önce kullandığı antiepileptik
tedavi; doz, ilaç-kan seviyesi, nöbet sayısı ve şekli ile ilgili bilgilerin
dökümante edildiği ayrıntılı epikriz (epikriz hasta takibini yapan nörolog
yada çocuk nörolog tarafından hazırlanmış ve imzalanmış olmalıdır)
3- Nöroradyolojik görüntüleme tetkiklerinin aslı.
4- Psikolog tarafından düzenlenmiş zeka düzeyini
gösteren belge.
7.3.20.B-
Derin beyin stimülatörleri
(1) Esansiyel tremor, parkinson hastalığı, distoni
endikasyonlarında kullanılması halinde Kurumca bedeli karşılanır.
(2) Bir Nöroloji kliniğinde yatırılarak her türlü
tıbbi tedavi uygulanmasına rağmen dirençli olduğunu belirtir ayrıntılı
epikriz ile durumunun belgelenmiş olması gerekir.
(1) Sadece Eğitim Araştırma Hastaneleri ve
Üniversite Hastanelerinde uygulanması halinde; Nöroloji uzmanı
(çocuk/erişkin), Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı ve Beyin Cerrahisi uzmanının
birlikte bulunduğu heyet raporuna istinaden Kurumca bedeli karşılanır.
(2) İntratekal baklofen pompası kullanim şartları:
a) Kişinin yaşam kalitesini bozacak ciddi derecede
spastisite olan ( Spastisite modifiye Ashworth 4-5, Spazm Skalası 3-4) hastalarda
kullanılır.
b) Cerrahi dışındaki tedavi yöntemlerinin yararlı
olmadığı (tıbbi, rehabilitatif) olgularda programlanabilir ilaç pompasının
(Baklofen Pompası) kullanılması için intratekal Baklofen testinin
uygulanması ve bunun sonucunda hastanın bu maddeyi tolere edebildiği ve
testin pozitif sonuçlandığının heyet raporunda belirtilmesi gereklidir.
(1) Sadece Eğitim Araştırma Hastaneleri ve
Üniversite hastanelerinde uygulanması halinde Beyin Cerrahisi, Psikiyatri,
Algoloji ile ilgilenen Anesteziyoloji ve Reanimasyon, ve Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon branşlarının birlikte bulunduğu heyet raporuna istinaden
Kurumca bedeli karşılanır.
(2) Hasta seçim kriterleri:
a)
Konservatif tedavi yöntemlerine veya diğer ağrı kontrol yöntemlerine yanıt
alınamayan ve altta yatan patolojinin tedavisi amacı ile daha fazla cerrahi
girişim önerilmeyen hastalarda,
b)Uygulamanın etkisi, yan etkileri
konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilmiş ve bu girişimden gerçekçi beklentileri
olan hastalarda,
c)Spinal
kolon liflerinin en az bir kısmı sağlam olan hastalarda,
ç)
Pacemaker, implantable kardiyak defibrilatör gibi spinal kord
stimülatörleri için kontraendikasyonu bulunmayan hastalarda,
d)İmmün
yetmezlik, koagülopati gibi spinal kord stimülatörleri için
kontraendikasyonu bulunmayan hastalarda,
e)İlaç veya
madde bağımlılığı, ilaç yoksunluk bulguları, majör psikiyatrik hastalığı
(aktif psikoz, ciddi depresyon, hipokondriyak veya somatizasyon bozukluğu)
bulunmayan veya tedavinin ektinliği ve nasıl sürdürüleceği yeterli bilgi
edinmesinde sorun olmayan hastalarda spinal kord stimülasyonu
uygulanabilir.
f)Test
uygulamasının olumlu sonuçlandığı hastalarda uygulanabilir.
(1)Üniversite Hastaneleri ile Sağlık Bakanlığı
Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde (eğitim kliniği olan); Üroloji, Nöroloji
ve Psikiyatri kliniklerince oluşturulacak konsey kararınca ve bu 3 (üç)
branştan hekimin birlikte bulunduğu heyet raporuna istinaden Kurumca bedeli
karşılanır.
(2)Genel Endikasyonlar;
a) 55 yaş altında olmalı,
b) Hasta cihaz hakkında bilgilendirilmeli ve
hastanın cihazı kullanabilecek bilişsel ve psikolojik yetide olup olmadığı
psikiyatri konsültasyonu ile belgelendirilmeli,
c) Nöroloji konsültasyonu ile işeme bozukluğuna neden
olabilecek bir bozukluğunun olmadığının belgelendirilmesi,
ç) Kalıcı implantasyona geçmek için, test
aşamasında klinik semptom ve bulgularda en az %50 azalma saptanmış
olmalıdır.
(3) Tıbbi endikasyonlar
a) Kronik üriner retansiyonu
1) Bu sürecin en az 1 (bir) yıl devam ettiği
hastalara uygulanmalı
2) Ürodinamik olarak:
1- Mesane kapasitesi ve kompliyans normal olmalı
2- İntravezikal obstrüksiyon olmamalı
3- Detrüsör kontraksiyon bozukluğu olmalı ve bu
durumun etyolojisinde miyojenik nedenler olmamalı
b)Refraktör idyopatik
aşırı aktif mesane
1)Antimuskarinik ve intradetrüsör botulinum toksin
enjeksiyonu tedavisine cevap vermeyen ve en az 2 (iki) yıldır izlemde olan
hastalarda uygulanabilir.
c)Ağrılı mesane sendromu
(interstisyel sistit)
1)Bu tanıyı aldıktan
sonra en az 5 (beş) yıl geçmiş ve yapılan tüm oral ve intravezikal
tedavilere cevap vermeyen hastalara uygulanabilir.
1-Voiding sistoüretrografi veya videoürodinami ile
saptanmış VUR olmalı ve hastanın epikrizinde belirtilmeli
2-Seans başına her üretere en fazla 2cc ödenir.
3-Her bir üreter için birinci enjeksiyon bedeli
sözleşmeli tüm sağlık kurumlarınca yapılması halinde Kurumca bedeli
karşılanır. Ancak aynı üretere tekrar enjeksiyonlar ise Üniversite ve
Eğitim Araştırma Hastanelerinde uygulanması halinde ödenir. Aynı üretere en
fazla iki seans uygulanması halinde enjeksiyon bedeli karşılanır.
4- Enjeksiyon aralıkları en az 6 ay olmalıdır.
8. SAĞLIK RAPORLARININ DÜZENLENMESİ
8.1. Uzman
Hekim Raporlarının Düzenlenmesi
(1) Uzman hekim raporları, ilgili tek
uzman hekim tarafından düzenlenecek olup başhekimlik mührü (özel sağlık kurum ve kuruluşlarında mesul müdür kaşesi)
ve ıslak imza onayının bulunması zorunludur.
8.2. Sağlık Kurulu Raporlarının Düzenlenmesi
(1) İlgili daldan üç uzman hekimin katılımıyla, aynı daldan
üç uzman hekim bulunmaması halinde ise ilgili dal uzmanı ile birlikte
öncelikle bu uzmanlık dalına en yakın uzmanlık dalından olmak üzere
başhekimin seçeceği diğer dallardan uzman hekimlerin katılımı ile en az üç
uzman hekimden oluşan sağlık kurullarınca düzenlenir. Sağlık kurulu
raporlarında başhekimlik mührü (özel sağlık kurum ve kuruluşlarında mesul
müdür kaşesi) ve ıslak imza onayının bulunması zorunludur. Sağlık kurulu
raporlarına ait istisnai düzenlemeler SUT’ ta ayrıca belirtilmiştir.
(1) Sunulan sağlık
hizmetlerine ilişkin bilgiler ile karşılığı ödeme işlemlerinin elektronik ortamda
yürütülmesi MEDULA olarak isimlendirilen sistem üzerinden
gerçekleştirilmektedir.
(2) Genel olarak
sistem, sağlık kurum ve kuruluşlarının kendi iç iş süreçlerine müdahale
edilmeden, hastane yönetim sistemine entegre edilecek web servisleri ile
bilgilerin aktarılması şeklinde çalışmaktadır.
(3) MEDULA sistemi,
bilgilerin elektronik ortamda aktarılması işlevinin yanı sıra, teknik
imkanlar ölçüsünde, ödeme kurallarının da sisteme eklenmesi ile sağlık
hizmeti sunucularının sağladıkları bu hizmetlerin kurallara uygunluğunu
kontrol etmelerine katkı sağlama amacı da taşımaktadır.
(4) Sunulan hizmete
ilişkin MEDULA sisteminden alınan provizyonlar ön izin niteliğinde olup,
mevzuat ile açıkça belirtilmediği sürece hiçbir zaman tek başına yeterli
sayılmayacak, bunlarla ilgili sisteme eklenememiş diğer kuralların varlığı
halinde gerekli kontroller sağlık hizmeti sunucularınca yapılmaya devam
edilecektir.
9.2. Fatura Düzenlenmesi
9.2.1. Sağlık Kurum ve Kuruluşları
Faturalarının Düzenlenmesi
(1) MEDULA sistemini
kullanan sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılan tüm kişiler için, her ayın başı ile sonu arasında
verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin hem kendi sistemleri üzerinden Kurum
adına basılı olarak hem de MEDULA sisteminden elektronik olarak; tek bir
fatura düzenleyeceklerdir. Ancak herhangi bir nedenle döneminde
faturalandırılamayan bir sağlık hizmeti olması halinde bu sağlık hizmeti
işleminin bittiği tarihi takip eden en geç 4 ay içerisindeki dönem
sonlandırılmasına dahil edilecektir. Ayrıca kurumdan kaynaklanan
sebeplerden dolayı elektronik ortamda kuruma fatura edilemeyen sağlık
hizmet bedelleri ile takip numarası alınmamış vefat eden hastalara manuel
olarak fatura edilebilecektir.
(2) Ancak, Kurumca örneklemeye dâhil edilmeksizin tamamı
inceleneceğinden;
a) Trafik kazası, iş
kazası, meslek hastalıkları ve adli vaka durumlarında her hasta için ayrı
ayrı,
b) (a) bendinde sayılan
haller hariç olmak üzere SUT’un 3.1.3(2)b bendinde sayılan hallerdeki işlemler,
kemik iliği, kök hücre nakilleri, ekstrakorporeal fotoferez tedavisi,
hiperbarik oksijen tedavileri, tüp bebek tedavileri, plazmaferez
tedavileri, ağız ve diş tedavileri ile ilgili olarak damak yarığı protezi,
yeni doğanda preoperatif aparey, velum uzantılı konuşma apareyi, geçici
opturatörler, basit çene defektlerinin protetik tedavileri, komplike çene
defektlerinin protetik tedavileri, yüz protezlerine ait işlemlerin
faturaları ayrı ve tek bir grup halinde,
c) Yabancı ülkelerle
yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve
onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı
veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilere ait faturalar ülke ve bağlı
olunan sosyal güvenlik il müdürlüğü bazında ayrı ayrı (MEDULA sisteminde
gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel),
ç) Kurum Hizmet Sunumu
Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi
kaydıyla MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip
numarasının alınamadığı süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından
yararlanma hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek
suretiyle müracaat eden kişilerden daha sonra yapılan sorgulama sonucu müstahak
olmadığı tespit edilenlere ait faturaların ayrı tek grup halinde manuel,
d) Mücavir alan dışı
ambulans ücretleri her hasta için ayrı ayrı (MEDULA sisteminde gerekli
düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel),
düzenlenmesi gerekmektedir.
(3) Sağlık Bakanlığı ile yapılan protokol hükümlerinde
faturalama ile ilgili hükümler saklıdır.
9.2.2. Eczane Faturalarının
Düzenlenmesi;
(1)
Eczaneler tarafından, her ayın ilk ve son gününü kapsayan döneme ait
reçeteler, o ayın son günü tarihini taşıyacak şekilde sonlandırılır ve
faturalandırılır.
a) Yabancı
ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince
düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım
Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilerin reçetelerine ait
faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere manuel,
b) Kurum
bilgi işlem sisteminden hasta takip numarası/ provizyon alınamamasına
rağmen sağlık yardımları yeterli prim ödeme gün sayısı olmaksızın ve/veya
prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın Kurumca karşılanacak olan;
1- İş
kazasına uğrayan kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı (sadece iş
kazası nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri ödenir) olmak üzere
manuel,
2-“Özürlülük
Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları
Hakkında Yönetmelik” kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu
raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu özürlü
sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen tıbben başkasının bakımına muhtaç
kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,
3-
Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık tespit edilen kişilere ait faturalar
her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,
4- Acil
haller nedeni ile sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere ait
faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,
5-
Koruyucu sağlık hizmetleri nedeni ile sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,
6-
Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık,
çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve
analık halini kapsayan analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük
hallerinde sağlık hizmeti sağlanan kadınlara ait faturalar, her hasta için
ayrı ayrı olmak üzere manuel,
7- Meslek
hastalığına uğrayan kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı manuel,
c) İş
kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçetelerine ait
faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere,
ç) Yatan
hasta reçeteleri, günübirlik tedavi reçeteleri ve sağlık raporu ile
temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar,
d) Kan ürünü
ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar,
e) Yukarıdaki
grupların dışında kalan reçetelere ait faturalar,
ayrı ayrı
üçer nüshalı (bir nüshası eczacı tarafından aslı gibidir onaylı fotokopi
olabilir) alt gruplar halinde düzenlenir.
(2)
Birinci fıkranın (a), (b) ve (c) bentlerinde belirtilen reçeteler hariç
olmak üzere; içeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili
ilacı bulunan reçeteler, ilgisine göre (ç) veya (d) bentlerinde belirtilen
reçete grubuna dâhil edilerek faturalandırılacaktır.
9.2.3.
Optisyenlik Müesseseleri Faturalarının Düzenlenmesi;
(1) Optisyenlik müesseseleri, hem kendi sistemleri
üzerinden Kurum adına basılı olarak (üçer nüshalı), hem de MEDULA-optik
sisteminden elektronik olarak; Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilerin tümünü kapsayan tek bir fatura düzenleyeceklerdir.
(2) Ancak;
a)
Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında
kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl
Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre
Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilere ait
faturalar ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere ve MEDULA-optik sisteminde
gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel düzenlenecektir.
b) SUT’ta
sağlık raporu ile temin edileceği belirtilen gözlük/ cam/ çerçeve
reçeteleri için diğer reçetelerden ayrı tek bir fatura düzenlenecektir.
(1) Aşağıdaki maddelerde sayılan fatura eki belgeler,
incelenme ve ödeme yapılmak üzere Kuruma gönderilecektir. Ancak örnekleme
yöntemi ile incelenen işlemlere ait fatura eki belgelerden, örneklemeye
düşmüş olanlar Kuruma gönderilecek; örnekleme dışında kalan işlemlere ait
olanlar ise ihtiyaç duyulması halinde Kuruma ibraz edilmek üzere sağlık
hizmeti sunucularında muhafaza edilecektir. Kuruma gönderilmesi gereken
belgelerden elektronik ortamda gönderilmesine başlanılan belgelerin ayrıca
basılı olarak gönderilip gönderilmeyeceği Kurumca belirlenecektir.
(2) Sağlık kurum ve
kuruluşlarının fatura eki belgeleri;
- Ayaktan tedaviler
için branş bazında ayrılmış olarak,
- Yatarak tedaviler
için branş bazında ayrılmış olarak,
- SUT’un 9.2.1 numaralı maddesinde ayrı fatura edileceği belirtilen
işlemler her bir işlem başlığı altında ayrılmış olarak,
ayrı klasörlerde tasnif
edilerek düzenlenmiş olmalıdır.
(3)
Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşları
için fatura eki belgelerin hangilerinin getirileceği konusunda Sağlık
Bakanlığı ile yapılan protokol hükümleri saklıdır.
9.3.1.A-
Fatura üst yazısı
(1) Sağlık kuruluşunun adı, kodu, adresi, hasta sayısı,
teslim edilecek klasör sayısı, fatura dönemi, fatura tutarı, sağlık
kuruluşunun banka şube ve hesap numarasını ihtiva eden ve ilgili sağlık
kuruluşu/döner sermaye saymanlığı tarafından onaylanmış fatura üst yazısı.
9.3.1.B-
İcmal listesi
(1) Aşağıda belirtilen bilgilerin yer aldığı, icmal listesi;
·
Sıra no (birden fazla klasör düzenlenmesi halinde
klasörlere ait icmal listelerindeki sıra no’lar bir öncekini takip edecektir),
·
Hasta adı soyadı ve telefon ve/ veya adres bilgileri,
·
Hasta bazında hizmet tutarı,
·
Listedeki tüm hastalara verilen hizmet tutar toplamı.
9.3.1.C-
Hizmet detay belgesi
(1) Aşağıdaki bilgilerin yer aldığı, hastalara ait protokol
numarası sırasına göre hazırlanmış hizmet
detay belgesi;
·
Hastanın adı soyadı,
·
T.C. Kimlik Numarası,
·
Muayene tarihi,
·
Ön tanı veya tanı (kısaltma yapılmayacak),
·
İşlemlerin (muayene, tetkik, tahlil, vb.) SUT kodu,
tarihi, adı, adedi, tutarı,
·
Başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayan ve SUT’ta belirtilen işlemlere ait birim puanları ve tutar,
belirtilecektir.
1- Adli vaka, iş kazası ve meslek hastalığı geçiren kişilere
ait faturaların ekinde; hastane polisi veya ilgili kolluk kuvvetinden
konuyla ilgili sağlanacak belge, tutanak, ifade tutanağı, adli rapor gibi
bulunabilen her türlü belge ile iş kazalarında iş kazası bölümü doldurulmuş
vizite kağıdı yer alacaktır.
2- Yabancı ülkelerle yapılan
sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti
verilen kişiler için Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve
onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesinin
fotokopisi (MEDULA sisteminde müstahaklık sorgulaması yapılıncaya kadar),
3- Diş tedavilerinde, SUT’un 9.3.1.A, 9.3.1.B ve 9.3.1.C maddelerinde sayılan
belgelere ilave olarak;
·
Diş hastalarına yapılan işlemleri gösteren diş şeması.
(Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinde, tüm işlemler, hizmet detay belgesindeki
diş şeması üzerinde işaretlenecektir.)
·
Diş protezi işlemlerinde (sabit ve hareketli
protezlerde) fatura tarihinden önce Kuruma onaylatılan “Diş Müstahaklık
Belgeleri”, ağız ve diş cerrahisi işlemlerinden büyük-küçük kist
operasyonları, büyük-küçük odontojenik tümör operasyonları,
büyük-orta-küçük operasyonları vb.de açıklayıcı operasyon bilgileri,
·
Gömülü diş çekimi (mukoza-kemik retansiyonlu), gömülü
kanin-premolar çekimi, kök ucu rezeksiyonu işlemlerinde, radyolojik teşhis
filmi,
·
Kanal tedavisi, gangren ve periapikal lezyonlu dişlere
uygulanan kanal tedavilerinde, radyolojik teşhis ve sonuç kontrol filmi
(dijital, periapikal, panoromik vb. hangisi kullanıldı ise).
4- Takip numarası alınmamış vefat eden hastalar için
kurumdan alınan tedavi tarihlerinde müstehak olduklarını belirten belge ve
ölüm belgesi.
5- SUT ve eki listelerde ve Kurumun yapacağı sözleşmelerde,
ayrıca ekleneceği belirtilen belgeler.
9.3.2.A-
Fatura üst yazısı
(1) Sağlık kurumu
başhekimliği tarafından onaylanmış fatura üst yazısında;
· Sağlık kurumunun adı,
· Sağlık kurumu kodu,
· Sağlık kurumu adresi,
· Fatura dönemi,
· Hasta sayısı (branş bazında
ve toplam),
· Teslim edilecek
klasör sayısı,
· Fatura tutarı (branş
bazında ve toplam),
· Sağlık kurumunun
banka şube ve hesap numarası,
bilgileri yer
alacaktır.
9.3.2.B-
İcmal listesi
(1) Aşağıda
belirtilen bilgilerin yer aldığı, her branş için ayrı ayrı düzenlenmiş icmal listesi;
· Sıra no (bir branş
için birden fazla klasör düzenlenmesi halinde klasörlere ait icmal
listelerindeki sıra no’lar bir öncekini takip edecektir.
·
Hasta adı soyadı ve telefon ve/ veya adres bilgileri,
· Hasta bazında hizmet
tutarı
· Listedeki tüm
hastalara verilen hizmet tutar toplamı.
9.3.2.C-
Epikriz
(1) Yatarak
tedavilerde ve cerrahi işlemlerin yapıldığı tüm sağlık hizmetleri için
epikriz düzenlenecek olup epikrizlerde;
· Epikriz notu,
bilgisayar çıktısı olarak veya daktilo ile yazılmış olmalıdır.
· Hasta tarafından
beyan edilen adres ve telefon numarası yer almalıdır.
· Hasta yatış ve çıkış
günlerinin tarihleri belirtilmiş olmalıdır.
· İlgili hekimin
bilgileri ve imzası bulunmalıdır.
· Hastaya konulan tanı,
ICD-10 kodu ve uygulanan tedavi belirtilmelidir.
· Epikrizlerdeki
ameliyat isimleri SUT’taki terminolojiye uygun olarak yer almalı ve ilgili kod
numarası yazılmış olmalıdır.
· Patolojik işlem
fatura edilmişse patoloji tanısı yer almalıdır.
· Anestezi tipinin
belirtilmesi gerekir.
· Kullanılan kan ve kan
bileşenleri, miktarları ve ünite numaraları belirtilmiş olmalıdır.
· Hastaya kullanılan
iyileştirici nitelikteki (endoprotez vb.) tıbbi malzemeler
· SUT’un 6.2 numaralı maddesinde yer alan ilaçlar için ilaç ödeme kriterlerine
uygunluğu,
belirtilmelidir.
9.3.2.Ç-
Hizmet detay belgesi
(1) Aşağıdaki
bilgilerin yer aldığı her hasta için ayrı ayrı düzenlenmiş hizmet detay
belgesi;
· Hastanın adı soyadı,
· T.C Kimlik Numarası,
· Provizyon no/MEDULA
takip no,
· Muayene tarihi,
· Ön tanı ve/veya tanı
(kısaltma yapılmayacak),
· İşlemlerin (muayene,
tetkik, tahlil, yatak, ameliyat, tedavi vb.) SUT kodu, tarihi, adı, adedi, tutarı,
· Tıbbi malzemelerin
adı, adetleri, birim fiyatları, SUT’ta yer alanların SUT
kodları, varsa devredilen Emekli Sandığı protokol kodları,
onaylanmış ürün numarası,
· Hasta tabelasına
uygun olarak tane hesabıyla hastaya verilen ilaçların, kutu bazında değil,
tane hesabıyla birim fiyatları ve tutarı, (parenteral ilaçlar için hizmet
detay belgesinde hastaya verilen dozlar (mg, ıu, ml vb) belirtilecek ancak
fiyat ve tutarlar kutu/ adet üzerinden fatura edilecektir.)
9.3.2.D- Diğer belgeler;
1- MEDULA sisteminden kaynaklanan ve Kurumca kabul edilen
nedenlerle müstahaklık sorgulaması yapılmadan işlemleri yürütülen ve daha
sonrasında sağlık kurumunca yapılan sorgulama sonucu müstahak olmadığı
tespit edilen kişiler için işlemleri yürütmeye esas belge,
2- Sevkle başvuran hastalar için tedavi sevk belgesi,
3- Özel sağlık kurumlarınca temin edilen tıbbi malzemeler
için malzemeye ait alış faturasının bir örneği,
4- Adli vaka, iş
kazası ve meslek hastalığı geçiren kişilere ait faturaların ekinde; hastane
polisi veya ilgili kolluk kuvvetinden konuyla ilgili sağlanacak belge,
tutanak, ifade tutanağı, adli rapor gibi bulunabilen her türlü belgeler ile
iş kazalarında iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı yer
alacaktır.
5- Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri
kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler için sosyal güvenlik
il müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine
Göre Sağlık Yardım Belgesi,
6- Mor ve turuncu reçete kapsamında kan ürünleri kupürleri.
7- Diş tedavilerinde ilave
olarak;
· Diş hastalarına yapılan
işlemleri gösteren diş şeması. (Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinde, tüm
işlemler, hizmet detay belgesindeki diş şeması üzerinde işaretlenecektir.)
· Diş protezi
işlemlerinde (sabit ve hareketli protezlerde) fatura tarihinden önce Kuruma
onaylatılan “Diş Müstahaklık Belgeleri”,
· Ağız ve diş cerrahisi
işlemlerinden büyük-küçük kist operasyonları, büyük-küçük odontojenik tümör
operasyonları, büyük-orta-küçük operasyonları vb.de, bilgisayar çıktısı ya
da daktilo ile yazılmış açıklayıcı operasyon bilgileri,
· Gömülü diş çekimi
(mukoza-kemik retansiyonlu), gömülü kanin-premolar çekimi, kök ucu
rezeksiyonu işlemlerinde, radyolojik teşhis filmi,
·
Kanal tedavisi, gangren ve periapikal lezyonlu dişlere
uygulanan kanal tedavilerinde, radyolojik teşhis ve sonuç kontrol filmi
(dijital, periapikal, panoromik vb. hangisi kullanıldı ise).
8- Yatan hastalar için kullanılan ve Kuruma
faturalandırılabilir toplam ilaç ve tıbbi malzeme tutarının belirtildiği,
hastane yetkilisi tarafından imzalanmış ve kaşesi basılmış talep yazısı,
9- SUT ve eki listelerde, Kurumun yapacağı sözleşmelerde ve
yayımladığı genelgelerde, ayrıca ekleneceği belirtilen belgeler,
10- Takip numarası alınmamış vefat eden hastalar için
kurumdan alınan tedavi tarihlerinde müstehak olduklarını belirten belge ve
ölüm belgesi.
(1)
Eczane ve optisyenlik müesseseleri için SUT’ta ve Kurumun yapacağı sözleşmelerde belirtilen belgeler
faturaya eklenecektir.
(2)
SUT’un 9.2.2 ve 9.2.3 numaralı maddelerinde ayrı fatura
edileceği belirtilen reçeteler ayrı ayrı tasnif edilmiş olmalıdır.
(1) Sağlık hizmeti
sunucuları, fatura ve eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde
duyurulan ilgili birimine teslim edeceklerdir. Kargo veya iadeli taahhütlü
veya normal posta ile gönderilen belgeler, Kurum kayıtlarına intikal ettiği
tarih esas alınarak işlem görecektir. Ancak Kurum tarafından fatura teslim
tarihi mücbir sebeplerle ertelenebilir. Bu durumda faturaların teslimi için
verilen ek süre içerisinde teslim edilen faturalar zamanında teslim edilmeyen
fatura olarak değerlendirilmez.
(2) Kurumun ilgili
birimindeki “evrak kayıt” servisinde, sağlık hizmet sunucusu tarafından
teslim edilmek üzere getirilen faturaların usulüne uygun olarak tasnif
edilip edilmediğine, klasör veya klasörlerdeki fatura üst yazısında yer
alan bilgilerin uygun olup olmadığına bakılır ve uygun görülmeyenler iade
edilir. Kargoyla iade edilen fatura ve ekleri ödemeli olarak gönderilir.
Uygun olduğu tespit edilen faturalar “evrak kayıt numarası” verilerek
teslim alınır.
(3) Eczane ve
optisyenlik müesseselerinin fatura ve eki belgeleri, eczane ve optik
sözleşmelerinde belirtilen esas ve usullere göre Kuruma teslim edilecektir.
10.SON HÜKÜMLER
(1)
SUT ve eki listelerde yer alan birim puanlar/ fiyatlar katma değer vergisi
hariç olarak tespit edilmiştir. Katma değer vergisi, ilgili mevzuatı
çerçevesinde ayrıca ödenecektir.
(1) Kurumun her türlü duyuruları www.sgk.gov.tr
adresinde yayımlanacaktır.
(1) SUT’un 1.2(1)c bendinde tanımlanan kişiler ile
bakmakla yükümlü olduklarının sağlık hizmetlerinin karşılanmasında; Maliye
Bakanlığınca 31/12/2009 tarih ve 27449 sayılı Beşinci Mükerrer Resmi
Gazetede yayımlanan “Kamu Personelinin Sağlık Hizmetlerinin Sosyal Güvenlik
Kurumuna Devrine İlişkin Tebliğ” hükümleri de dikkate alınacaktır.
(1)
29/9/2008
tarihli ve 27012 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “2008 Yılı Sosyal
Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği”, değişiklikleri ve ekleri ile
birlikte yürürlükten kaldırılmıştır.
(2)
2008 Yılı
Sağlık Uygulama Tebliğine yapılmış olan atıflar, bu Tebliğin ilgili
maddesine yapılmış sayılır.
10.5. Yürürlük
Bu Tebliğin;
a) Eki
EK-2/G Listesi ile eki EK-5/A Listesinde yer alan 302.542 ila 302.547 kod
numaralı işlemler ve 380.031 kod numaralı işlem fiyatları 15/1/2010
tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
b) Diğer hükümleri 01/4/2010
tarihinde,
yürürlüğe girer.
10.6.
Yürütme
(1)
SUT hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.
Tebliğ olunur.
|